羊水栓塞產(chǎn)婦12例臨床搶救與護(hù)理

摘要：孕婦待產(chǎn)過程中要積極正確的處理產(chǎn)程，盡量避免羊水栓塞的誘因發(fā)生，積極采取預(yù)防措施；對已存在的誘因及好發(fā)因素，應(yīng)密切觀察產(chǎn)程及產(chǎn)婦的自覺癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告，及時(shí)處理；醫(yī)護(hù)人員在搶救羊水栓塞患者時(shí)，應(yīng)有高度的責(zé)任心，爭分奪秒又忙而不亂，沉著干練，準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，密切監(jiān)護(hù)病情，施行有效的護(hù)理措施，有條不紊的進(jìn)行。

關(guān)鍵詞：羊水栓塞產(chǎn)婦 搶救 護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1008-1879(2012)02-0129-02

羊水栓塞發(fā)病迅猛，常來不及作許多實(shí)驗(yàn)室檢查患者已經(jīng)死亡，因此為及早診斷，必須熟悉發(fā)病誘因和前驅(qū)癥狀；多數(shù)病例在發(fā)病時(shí)常首先出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁不安、咳嗽、氣急、發(fā)紺、嘔吐等癥；如羊水侵入量極少，則癥狀較輕，有時(shí)可自行恢復(fù)。我院2006年以來成功搶救了12例羊水栓塞產(chǎn)婦，總結(jié)匯報(bào)如下。

1 一般資料

2006年3月-2010年12月間我院產(chǎn)科發(fā)生及救治12例羊水栓塞病例，年齡19-44歲，妊娠28-42周，足月產(chǎn)4例，早產(chǎn)3例，死胎5例，均有不同程度的多器官出血，平均出血達(dá)，1420ml，最多達(dá)3540 ml。發(fā)病因素：高齡產(chǎn)婦、多產(chǎn)婦、過強(qiáng)宮縮、急產(chǎn)等。常見誘因有胎膜早破或人工破膜后，前置胎盤，胎盤早剝，宮縮過強(qiáng)或強(qiáng)制性子宮收縮，子宮體或子宮頸有病理性開放的血竇，巨大兒死胎等。羊水栓塞可發(fā)生于產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后。分娩前的羊水栓塞常有頭昏、胸悶、嗆咳、氣促，較易識(shí)別。但產(chǎn)后發(fā)生羊水栓塞者，產(chǎn)前無典型前驅(qū)癥狀，直接表現(xiàn)為產(chǎn)后頑固性宮縮乏力，產(chǎn)后出血，且血液不凝很快進(jìn)入休克狀態(tài)，出血與血壓下降不成比例，只有及時(shí)正確的診斷羊水栓塞才能進(jìn)行迅速、有效及全面的治療。掌握縮宮素應(yīng)用指征，應(yīng)用催產(chǎn)素時(shí)要專人守護(hù)，避免宮縮過強(qiáng)，在宮縮間歇時(shí)行人工破膜，掌握剖宮產(chǎn)指征，預(yù)防子宮、產(chǎn)道裂傷等。

2 搶救

醫(yī)生和護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握各種搶救器械及急救藥品使用，立即予高流量吸氧4-6 L/min；應(yīng)采取休克臥位，抬高頭胸和下肢，以保證重要臟器的血液供應(yīng)；產(chǎn)婦發(fā)生抽搐時(shí)應(yīng)加床欄，用開口器或壓舌板防止舌咬傷，保持呼吸道通暢；迅速建立2條或2條以上大靜脈通路確保快速給藥和輸血，應(yīng)正確使用抗休克、擴(kuò)容、抗過敏、解痙利尿等藥品。用藥過程中及時(shí)觀察病情變化，觀察出血是否控制，血壓是否回升，尿量有無增加，并作好記錄；及時(shí)采集血標(biāo)本；留置導(dǎo)尿，及時(shí)、準(zhǔn)確觀察尿量及顏色變化，為手術(shù)準(zhǔn)備。

3 搶救護(hù)理

立即予高流量氧氣吸入采取中凹臥位，保持呼吸道通暢，必要時(shí)予氣管插管加壓給氧，留置導(dǎo)尿保持通暢；用大號(hào)留置針迅速建立有效靜脈通道雙管或多管同時(shí)開放以便于應(yīng)用多種藥物及血液，盡早開通中心靜脈置管，進(jìn)行抗休克治療，及早應(yīng)用大量抗過敏藥物，同時(shí)予解痙藥物解除支氣管痙攣；準(zhǔn)備好一切急救藥品搶救時(shí)同時(shí)備好化驗(yàn)標(biāo)本，做好術(shù)前準(zhǔn)備；密切觀察患者注意神志變化，生命體征，陰道流血，尿量，周身有無淤血并做好記錄，如有異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，為醫(yī)生搶救提供可靠依據(jù)；預(yù)防感染在整個(gè)搶救過程中，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防感染，注意皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡發(fā)生；肝素肝素是治療DIC的關(guān)鍵藥物，為抗凝物質(zhì)，能改善微循環(huán)功能，恢復(fù)凝血機(jī)制，應(yīng)及早應(yīng)用，但有導(dǎo)致出血的不良反應(yīng)。后期使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握肝素的指征，若出現(xiàn)尿血，創(chuàng)口滲血不止，大量陰道流血應(yīng)立即停止給藥；在積極搶救的同時(shí)，及時(shí)與家屬及患者溝通，如患者看見多次流出不凝固的鮮血，極度恐懼焦慮，應(yīng)告知患者精神緊張對止血極為不利，向其介紹病情及選擇救治方法的目的和意義，有針對性做好思想工作，取得患者及家屬配合，促進(jìn)疾病恢復(fù)。

4 結(jié)果

12產(chǎn)婦病均搶救成功，無死亡病理，搶救成功率100%。

5 討論

由于羊水栓塞的發(fā)生主要是羊水及其羊水中的有形成分進(jìn)入母血中，引起肺血管栓塞和痙攣所致，因此，人們把在母血、子宮血管中和肺組織中找到來自于胎兒的成分如胎兒鱗狀上皮細(xì)胞、毳毛、黏液作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，母血的陽性率在50%左右，尸檢的陽性結(jié)果在73%^［1］。母體血中查找羊水成份采用以下的方法：血標(biāo)本取自右心室最好，臨床上可利用中心靜脈壓測定時(shí)插管取上腔或下腔靜脈血，或行肺動(dòng)脈飄浮導(dǎo)管監(jiān)測時(shí)采血，或心跳驟停時(shí)心內(nèi)注射時(shí)取血。血液離心靜止分成三層，為血細(xì)胞、羊水，表層為血漿，取中層泖片染色進(jìn)行鏡檢。

妊高癥患者心電圖檢查，右心室，右心房擴(kuò)張，還可見到心肌勞損的表現(xiàn)，同時(shí)有心動(dòng)過速。胸片檢查可能無異常表現(xiàn)，70%的患者可有輕度的肺水腫癥狀，表現(xiàn)為雙側(cè)彌漫性點(diǎn)狀浸潤陰影，沿肺門周圍分布，肺部輕度擴(kuò)大^［1］，心影可能會(huì)增大。血氧飽和度突然下降往往可以提示有肺栓塞的問題。凝血功能的檢查結(jié)果相差較多，其結(jié)果取決于患者生存的時(shí)間和臨床上出血的程度：血小板計(jì)數(shù)<100×109/L；凝血酶原時(shí)間延長，10秒即有診斷意義；血漿纖維蛋白原<1.5g/L即可診斷，實(shí)際上往往較為嚴(yán)重，Clark等的資料中有8例纖維蛋白原無法檢出或是為該實(shí)驗(yàn)室檢查有史以來的最低值。凝血塊觀察取正常產(chǎn)婦血5ml放試管內(nèi)，置溫箱中觀察8-12分鐘血塊形成，低纖維蛋白原患者血液不易凝結(jié)，30分鐘血凝塊少，而彌散顯示血小板已相當(dāng)?shù)停^發(fā)纖溶，出血時(shí)間及凝血時(shí)間延長。纖維蛋白降解產(chǎn)物的增加，血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)及乙醇膠試驗(yàn)陽性。如前所述，羊水中的有形成分不是引起羊水栓塞的主要原因，而一些體液因子如組織因子樣促凝物質(zhì)、白三烯等在病生理過程中起了非常重要的作用。羊水栓塞發(fā)生后大約40%的病人出現(xiàn)致死性的凝血功能障礙。

近年來，對羊水栓塞的發(fā)生機(jī)理有大量文獻(xiàn)報(bào)道^［1］，認(rèn)為羊水栓塞的發(fā)生是機(jī)體對羊水中的胎兒成分產(chǎn)生過敏反應(yīng)，導(dǎo)致肥大細(xì)胞脫顆粒釋放組織胺 類胰蛋白酶和其他介質(zhì)引起機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重的病生理改變所致。類胰蛋白酶是一種中性蛋白酶，是T細(xì)胞和肥大細(xì)胞分泌顆粒的主要成分。Fineschi等^［1］用特殊的免疫組化方法檢測肺循環(huán)中肥大細(xì)胞類胰蛋白酶，發(fā)現(xiàn)因羊水栓塞和過敏性休克死亡者肺組織中肥大細(xì)胞數(shù)量都明顯升高，兩者之間無差異，死于創(chuàng)傷性休克者肺組織肥大細(xì)胞數(shù)量明顯低于羊水栓塞和過敏性休克者，存在顯著的差異，表明用免疫組化檢測肺肥大細(xì)胞類胰蛋白酶可診斷羊水栓塞。

參考文獻(xiàn)

［1］ 張群，周麗，周雪萍.羊水栓塞產(chǎn)婦臨床搶救與護(hù)理措施解析.中華臨床內(nèi)科雜志，2003，26-29