標準化病人(SP)在醫學生臨床技能培訓及評估中的應用探討

摘要：標準化病人（Standardized Patients，簡稱 SP），又稱為模擬病人，其帶來的醫學教育及評估方法能在臨床技能培訓及評估中能為醫學生提供一個逼真、全面的臨床氛圍，已被國內外醫學院校廣泛應用，具有真實、有效、可靠等特點和廣闊的發展前景。在臨床醫學教學中引入此項技術，符合醫學教育的發展要求，可使學生在有限的課時數內更好地掌握臨床各科所必須的基本技能。

關鍵詞：標準化病人 SP 臨床教學 評估

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-1879(2012)02-0019-02

標準化病人（Standardized? Patient，簡稱SP）^［1］，是指經過標準化、系統化培訓后，能夠準確表現病人的臨床問題并且能恒定、逼真地復制真實臨床情況的正常或者病人。他們既可模擬病人，也可經過培訓后對學生的技能進行記錄并加以評估，同時可以將評估意見及時反饋給學生。他們可以是有或無某些陽性體征的病人，也可以是健康人。Barrows于1968年率先報道了“醫學教學中的模擬病人”^［2］，美國于2004年首次在美國醫師執照考試中應用，目前這項技術已愈來愈廣泛地被美國、加拿大及其他歐美國家的醫學院校用于醫學專業教育、評估和研究。

1 國內外SP的應用情況

1.1 SP在國外的應用。

1968年，美國人巴若斯首先提出SP的概念，美國從20世紀60年代率先開始SP的培訓與應用，到20世紀80年代末，美國、加拿大已有70%的醫學院校不同程度使用了SP，加拿大、美國及日本等國也已經或即將在醫師執照考試中的臨床技能測驗部分使用SP，客觀結構化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，簡稱OSCE）^［3］，要求考生參加多個站點的考試，在每一個程序站點中，要求學生采集病史或/和體格檢查或完成其他任務，SP的出現很好地避免了真正病人的種種不便，增強了其實際操作性。

1.2 SP在國內的應用。

國內最早SP的培訓和應用，是在中華醫學基金會（CMB）的支持下，于1992年由華西醫科大學、原浙江醫科大學、九江醫學專科學校共同進行的。近年來，國內又有一批醫學院校相繼開展了SP的招聘、培訓和應用工作，如四川大學華西醫學院、汕頭大學醫學院、中國醫科大學、山東大學醫學院等。但由于我國醫學院校多為5年制，學制短，學生多、SP需要量大，招募職業SP需大量經費投入，使多數醫學院校難以開展，其中經費問題是制約SP在我國推廣普及的重要因素^［2］。

2 SP在臨床技能培訓中的應用

2.1 診斷學教學。

SP主要用于診斷學教學中的問診、體格檢查的教學與培訓。SP模擬真實病人看病時的情境，依照劇本要求來扮演病人，模仿病人的表情、動作、情緒及主述、臨床癥狀和體征，對學生的問診行為進行監督，不僅可評價其問診內容，還可評價其問診技巧；在體格檢查時，學生會對SP進行全身或局部的查體，SP根據自己被檢查的感覺來判斷學生的手法、查體的內容及順序是否正確，作出客觀的評價。在一定程度上解決了長期以來困擾診斷學的臨床教學資源匱乏的問題，讓每個學生都能夠有充足的機會鍛煉視、觸、扣、聽的臨床技能并及時得到評價和提高。學生面對SP進行相關檢查時，不涉及倫理問題，可以更專注于能力的學習掌握而不必擔心醫患關系的問題。

2.2 臨床案例教學。

內、外、婦、兒科實習及見習受醫院病人收治量、病種以及發病季節等因素的限制，難以讓學生全部遇到大綱所規定必須掌握的病例，此時采用臨床模擬病例教學，由臨床專家、教師設計典型臨床案例，展現病例的臨床特征和特點，使學生更接近臨床實際過程，并對SP進行癥狀、體征訓練和劇本模擬訓練，讓SP扮演某種疾病的病人，學生在診治的過程中，對疾病進行全面的分析和深入的討論，把理論知識和感性認識融會貫通。此方法不僅可以彌補臨床實習及見習中病例不足的缺陷，還能激發學生學習的主動性和積極性，提高學生分析問題和解決問題的能力，加強和鞏固了學生的臨床思維能力和臨床技能。

2.3 臨床醫學生實習前后的強化訓練。

醫學生要提高病史采集能力和檢體手法水平必須要經過多次訓練，運用SP可以保護病人資源，維護病人的權益，最大限度地減輕病人的身心痛苦，使醫學生能用換位思維方式同情和理解病人；SP可以讓醫學生有反復操作和反饋的機會，提高醫學生的檢體手技水平，緩和與病人的緊張關系，避免醫患糾紛；培養醫學生臨床思維的綜合能力，強化和提高醫學生的臨床實踐技能；使有效的臨床實習時間得到充分利用；保證臨床實踐教學質量，為醫學生更快的適應臨床工作奠定堅實的基礎。

3 SP在臨床技能考核評估中的應用

SP的評估作用更表現在對學生臨床技能進行標準化的考核過程中。客觀結構化臨床考試(Objective structured clinical examination，OSCE)^［3］也被稱為臨床多站考試(multistation clinical examination，MCE)，是近十年來在國際上倍受推崇的臨床技能考試方法。其由多個“站”所組成，涵蓋了內科、外科、婦產科、兒科等相關的問診、體格檢查及技能操作等內容，在OSCE中采用SP^［4］，

可以使得每個學生面對相同的病人，每個病例的病史和體征均為統一的標準，而且評價的病種在一定程度上是穩定的，從而使臨床能力及操作技能的評價更加準確、客觀、公平、真實。另外，由SP同時作為評估者，按照制定好的評分標準，可把不同時間、地點的評價結果進行比較，使評分客觀性增強。

SP、OSCE用于臨床教學評估，在很大程度上克服了重視理論、而輕視實踐的傾向。SP通過自己的親身感受結合學生接診時的實際情況和評分標準，給學生客觀的評價，并對學生的不足之處進行記錄，為評價學生的學習提供了逼真且全面的臨床過程和真實感受，這是專業段教師也難以做到的。在OSCE中由SP擔任評估者，避免了臨床師資的不足。

4 SP和OSCE的局限及其發展前景

由于實施SP和OSCE技術經費投入多、培訓及考核標準制定均要求比較高，因此在我國的醫學教育中，普及這一技術還面臨著一些問題，還有很長的路要走。有專家提出：首先，“標準化病人”畢竟沒有“真病人”的體征，SP雖然經過一系列培訓，但不能逼真地模擬所有體征^［5］，SP個體差異扮演者的情緒變化及SP扮演的逼真性和恒定性變化導致標準化、規范化程度的改變，這些問題在SP連續工作時尤其明顯。其次，SP所扮演的都是“典型”病例，而臨床所遇到達病人，其病癥并不都是典型的。再次，每個病人的病因病理都不同，治療方法也因此而不同，單純對典型病癥的模仿是不夠的，學生很難從中掌握實際經驗。

一些醫學院校在SP和OSCE的實踐過程當中，也確實出現過個別SP使用后效果不理想。針對這類問題，醫學教育者指出：SP從招募開始就要進行嚴格的篩選，對人員素質要有較高的要求，如具有一定的表演、表達能力，并且具有良好的職業態度，還要考慮SP連續工作的時間問題。事實上，SP的評分準確性是受其培訓狀況決定的^［6］，做好培訓工作是提高SP發揮作用的關鍵。對他們的培訓應當是嚴格的^［7］，并且應該重復培訓和考評，以使之保持較高素質和良好的教學狀態。這項工作周期長，所需費用高，給教學管理部門、組織者及臨床各科室的日常工作都帶來很大的困難。

但是，應用SP和OSCE對醫學生進行臨床能力訓練和評估，已經得到醫學教育界的共識。參加過OSCE的醫學生們普遍認為OSCE及SP適合他們的要求，具有積極的實踐意義，能夠從中強化實踐技能并且得到有用的反饋信息。統計學表明^［3］，學生的自信心和OSCE考試中的得分具有顯著的相關性。因此，SP的應用是現代醫學教育及教學成果評價的必然趨勢，但要使SP在我國醫學教育中普及和發展，還需要多方面的努力及投入。

參考文獻

［1］ 毛威，彭建華，葉武，等.標準化病人在中醫學七年制教學實習中的應用探討．浙江中醫學院學報，2001，25(2):65～66

［2］ 黎軍，劉虹，周建豐，等.標準化病人及其在醫學教育中的應用．海軍醫高專學報，1994，16(1):66～67

［3］ 張蘇展，趙小英，王友赤，等.應用標準化病人評估醫學生體檢技能．中國高等醫學教育，1994，(1):8～9

［4］ 景匯泉，于曉松，孫寶志.OSCE在醫學教育中的應用．國外醫學?醫學教育分冊，2002，23(2):29～32

［5］ 楊耀防，夏修龍.標準化病人（SP）應用中若干問題的探討.中國高等醫學教育，1994，(4):27～28

［6］ 景匯泉，于曉松，孫寶志.標準化病人評價臨床能力有效性的研究．中國高等醫學教育，2002，(3):54～55

［7］ 馬昶云，柴世學，尹雪艷，等.標準化病人在問診教學中的應用初探．中國高等醫學教育，1999，(2):56～57