糖尿病前期的中醫(yī)辨證思路探討

摘要：糖尿病前期屬于中醫(yī)“脾癉”、“食郁”范疇，幾乎所有的糖尿病患者都要經(jīng)過這一階段，因此對其進行早期干預，是預防糖尿病發(fā)生的關鍵。糖尿病前期的治療體現(xiàn)了中醫(yī)“治未病”的思想，古今中醫(yī)學者對該期病因病機的研究為臨床實踐提供了豐富的理論基礎。本文就糖尿病前期的病因病機及其證候特征和臨床表現(xiàn)進行進一步探討，目的在于強調(diào)在糖尿病前期運用中醫(yī)理論，結(jié)合中醫(yī)辨證論治及養(yǎng)生保健方法早期干預早期防治。

關鍵詞：糖尿病前期 病因病機 辨證

【中圖分類號】R2 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)02-0178-02

“糖尿病前期”，相當于中醫(yī)的“脾癉”“食郁”范疇，即“糖調(diào)節(jié)受損”(IGR)狀態(tài)，包括空腹血糖受損(Impaired fasting glycaemia，IFG)與糖耐量減低(Impaired glucose tolerance，IGT) 以及IFG伴IGT三種類型。IGR是人體處于糖代謝紊亂的早期階段，早期采取適當?shù)母深A措施，可阻止和延緩其轉(zhuǎn)歸為糖尿病，降低糖尿病的發(fā)病率。糖尿病及其慢性并發(fā)癥嚴重影響人們的生存質(zhì)量，給個人、家庭和社會帶來了沉重負擔。因此國內(nèi)外越來越重視對糖尿病前期的早期干預，阻斷糖尿病的發(fā)生。

1 糖尿病前期及其防治的中醫(yī)理論基礎

中醫(yī)學無“糖尿病前期”這一病名，就其臨床表現(xiàn)而言與中醫(yī)學之“消渴”、“脾癉”等證類似。《素問?奇病論》云：“有病口甘者……此五氣之溢也，名為脾癉。夫五味入口藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾。故令人口甘也。此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”。明確指出脾癉的成因為五谷之氣過盛溢出，典型表現(xiàn)為口甘即口中甜膩，病因為長期多食甘美肥厚之物，形體肥胖，脾胃蘊熱、內(nèi)聚陳氣阻滯氣機，不給予控制進一步發(fā)展成為消渴，可見“口干口渴、形體肥胖、多食肥甘、胸脘痞悶”這些臨床癥象與現(xiàn)代醫(yī)學的糖尿病前期臨床特征相似；《臨證指南醫(yī)案》云：“口干一證，內(nèi)經(jīng)謂之脾癉，此甘非甘美之甘，癉即熱之謂也。人之飲食入胃，賴脾真以運之，命陽以腐之，蒸釀者然……倘一有不和，肥甘之疾頓發(fā)，五液清華，矢其本來之真味，則淫淫之甜味上泛不已也，胸脘必痞，口舌必膩。”也指出了脾癉的病機為脾胃蘊熱，表現(xiàn)為口甘、肥胖、痞悶、舌苔膩。《素問?腹中論》亦云“夫熱中，消中者，皆肥貴人也”。兩千多年以前，中醫(yī)學已明確認識到形體豐肥，養(yǎng)尊處優(yōu)而嗜食肥甘厚味的肥貴之人，因飲食不節(jié)，滋膩損傷脾胃，造成運化無權，升降失職，濁氣堆積，生熱化燥而引發(fā)消渴病。這與現(xiàn)代醫(yī)學所認識到的2型糖尿病重要誘發(fā)因素觀點相一致。由此可見“脾癉”的病因病機、臨床表現(xiàn)均與糖尿病前期臨床特征“形體肥胖，腰臀圍比和體質(zhì)指數(shù)異常升高，食欲亢盛，體質(zhì)壯實，但耐力降低”相似，著名中醫(yī)糖尿病專家呂仁和結(jié)合臨床實際提出“脾癉”相當于現(xiàn)代醫(yī)學的糖尿病前期的觀點^［1］。中醫(yī)在糖尿病防治方面亦具有深厚的理論基礎和臨床實踐。《素問?四氣調(diào)神大論》中提出：“圣人不治已病治未病”，《素問?陰陽應象大論》云：“善治者，治皮毛。其次治肌膚，其次治經(jīng)脈，其次治六腑，其次治五臟，治五臟者，半死半生矣。”在疾病尚處于萌芽階段，是治療的最好時機，應積極地采取各種措施，促使疾病早期治愈，從而防止病情的進一步發(fā)展。因此，《素問?逆順》主張：“上工刺其未生者也，其次刺其未盛者也”，“上工救其萌芽”、“猝然逢之，早遏其路”。治其未發(fā)、治其未傳。《內(nèi)經(jīng)》時期提出的“治之以蘭，除陳氣”已經(jīng)重視預防糖尿病前期(脾癉)向糖尿病(消渴)的轉(zhuǎn)變，體現(xiàn)了“治未病”的思想。

2 糖尿病前期的中醫(yī)病因病機及辨證

2.1 飲食不節(jié)，脾虛濕盛。脾與消渴的密切關系，早在《內(nèi)經(jīng)》中即有論述。如《素問.奇病論》說：“脾病者，身重善饑。”《靈樞?本藏》篇說：“脾脆……善病消癉”。此后醫(yī)家對此也有所闡發(fā)，認為消渴病口渴、多食、易饑、消瘦等癥可由脾虛引起，如晉?王叔和《脈經(jīng)》說：“脾脈實兼浮，消中脾胃虛，口干欲飲水，多食亦肌虛。”趙獻可《醫(yī)貫.消渴論》也說：“脾胃既虛，則不能敷布津液，故渴，其間有能食者，亦是胃虛引谷自救。”近代醫(yī)家張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》也指出：“消渴一證，皆起于中焦而及于上下”、“因中焦病，而累及于脾也。……致脾氣不能散精達肺則津液少，不能通調(diào)水道則小便無節(jié)，是以渴而多飲多溲也”。這些都說明了脾虛可導致消渴。久食肥甘醇酒厚味，勞傷中土，脾運不及，食積內(nèi)停，脾不能為胃行其津液，脾不散精，物不歸正化則為痰，為濕，為濁，為瘀。多食肥甘可導致脾虛不運及痰濕內(nèi)阻、濕熱困脾三種病機。①脾虛不運：久食肥甘厚味，損害脾胃運化功能，導致脾氣不能“散精”，“脾不能為胃行其津液”，使飲食精華不能“上歸與肺”而“朝百脈”，以敷布全身為機體所利用，而是留滯不化，導致飲食水谷精華生而不化，故而引起血糖升高。②痰濕內(nèi)阻：朱丹溪在《丹溪心法治要》中提出“肥白人多痰濕”的觀點，即數(shù)食“肥之甘”超過了脾之散精功能，生痰生濕，化熱傷陰，最終導致陰虛燥熱而發(fā)為消渴。③濕熱困脾：脾失健運，不及游溢，脾胃氣機升降失常，痰濕蘊結(jié)于中焦，中焦大氣不轉(zhuǎn)，久聚生熱，郁熱傷津。

2.2 情志失調(diào)，肝郁致消。

對“肝郁致消”的理論古人已有一定的闡述，《靈樞?本臟》指出：“肝脆則善病消癉易傷”，最早提出了消渴病與肝的關系。《靈樞?五變》篇說：“怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆流……轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。”金?劉河間《三消論》說：“消渴者……耗亂精神，過違其度，而燥熱郁盛之所成也”。明《慎齋遺書?渴》說:“心思過度，……此心火乘脾，胃燥而腎無救可發(fā)為消渴”。清《臨證醫(yī)案指南?三消》稱：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病”。以上說明了情志失調(diào)，五志過極，化熱傷津的病理過程。而肝主疏泄，對情志的因素影響最大，所以肝與消渴病的發(fā)生有密切關系。根據(jù)其具體的發(fā)病的不同，可分為以下兩種基本情況。①肝氣郁結(jié)，氣郁化火：肝郁而致氣機不暢，升降失調(diào)，氣血津液運行輸布紊亂，致精微郁于血中或隨清氣下泄，此時血糖可有輕度升高。情志不遂，肝經(jīng)氣郁化火，上灼于肺，肺陰被耗，中犯于胃，胃火熾盛，終致下?lián)p腎陰而致消渴諸癥②肝郁脾虛：肝主疏泄，旁調(diào)中州，促進脾胃運化功能，協(xié)調(diào)脾升胃降之間的平衡，使飲食水谷得以運化腐熟，氣血津液有源，清升濁降有序，則水谷代謝正常。如肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，水谷精微不能及時全部化為精微氣血，反而為積為痰，則發(fā)為脾癉。

2.3 陰虛燥熱。《靈樞?五變》所謂：“五臟皆柔弱者，善病消癉……血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。”說明消癉的直接病機為虛、熱兩端。①長期過食辛辣燥熱之品可化火傷陰：或溫病日久不愈而傷津耗液；或肝氣郁結(jié)，久郁化火而傷陰；津液輸布失司，或聚集而生痰，或郁滯而化熱，或經(jīng)小便而流失，總可致陰液匱乏，最終陰液虧虛而發(fā)病②勞欲失常致陰虛火旺：《備急千金要方?消渴》篇說“凡人生恣者眾，盛壯之時，不自慎惜，快情縱欲，極意房中，稍至年長，腎氣虛竭……此皆有房事不節(jié)之所致也。”可見，素體陰虛，又因房事不節(jié)，勞欲過度，損耗陰津，導致陰虛火旺，上蒸肺胃，而發(fā)為消渴。

2.4 糖尿病前期辨證證型。

綜上所述病因病機，可將糖尿病前期辨證證型歸納如下：①脾虛痰濕：食少納差，面色萎黃，體倦乏力，少氣懶言，氣短聲低，食后或午后腹脹，惡心欲嘔，頭身困重，口淡不渴，大便溏瀉，舌苔白膩或白滑，邊有齒痕，脈濡。②肝郁氣滯：情志抑郁，善太息，胸脅、少腹脹滿疼痛，走竄不定，舌苔薄白，脈弦。③肝陽上亢：眩暈，頭目脹痛，面紅目赤，急躁易怒，失眠多夢，腰膝酸軟，舌紅，脈弦數(shù)。④陰虛燥熱：形體消瘦，口燥咽干，兩顴潮紅，五心煩熱，潮熱盜汗，小便短黃，大便干結(jié)，舌紅少津或少苔，脈細數(shù)。⑤濕熱蘊脾：脘腹脹悶，口中粘膩，渴不多飲，便溏不爽，小便短黃，肢體困重，或身熱不揚，汗出熱不解，或皮膚發(fā)癢，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

3 病案舉例

某女，40歲。2011年7月4日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高4個月余。現(xiàn)病史：3個月前無明顯誘因體檢發(fā)現(xiàn)餐后血糖升高，空腹血糖5.8mmol/L，餐后2h血糖10.7mmol/L，無明顯多飲、多食、多尿癥狀，后經(jīng)OGTT進一步檢查確診為糖耐量受損，經(jīng)飲食、運動控制不佳，為進一步診治，故來就診。現(xiàn)癥見：頭身困重，脘腹痞悶，情志抑郁，善太息，舌質(zhì)黃，苔膩，脈弦細而澀；大便干，夜尿稍增多，睡眠可。證屬濕熱內(nèi)盛，肝郁氣滯。治以清熱祛濕，疏肝解郁。藥用:大黃9克、黃連3克、柴胡15克、澤瀉15克、茯苓15克、白術15克、黃芪20克、甘草6克，水煎服，每日一劑，分三次服。服藥一周時間后出現(xiàn)便溏，則改大黃用量為3克。同時囑患者配合飲食、運動療法，連服1個月后復查，空腹血糖仍在正常范圍內(nèi)，餐后2小時血糖降至9.0mmol/L，相關癥狀也稍有好轉(zhuǎn)，后在以上基礎方上加減用藥，繼續(xù)服用2月余，餐后血糖為7.9mmol/L，基本接近正常，相關癥狀得以好轉(zhuǎn)。患者為體型偏胖，平時喜食肥甘厚味，且少動，性情急躁易怒，日久則導致肝郁脾虛，脾不健運，失于運化水谷精微，致津停氣阻，導致水濕內(nèi)生，久濕聚成熱。本方黃芪為君藥，益氣健脾，以助運化，柴胡疏肝解郁則全身氣血通暢。黃連清熱祛濕，尤善清中焦?jié)窕鹩艚Y(jié)。茯苓、白術利水滲濕、燥濕健脾。大黃、澤瀉輔以清熱瀉火，導熱下行。甘草調(diào)和諸藥，益氣暢中。本方清熱祛濕，疏肝解郁，療效顯著。

中醫(yī)對糖尿病前期干預是在“治未病”思想、整體觀念的指導下通過辨證論治給藥，有著整體調(diào)節(jié)、多靶點綜合作用的優(yōu)點，調(diào)理機體的陰陽、氣機的升降出入使機體恢復陰平陽秘的狀態(tài)。因此，中醫(yī)對糖尿病前期的干預治療有很大的潛力，有著良好的應用前景。

參考文獻

［1］ 呂仁和.消渴病(糖尿病)的分期［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2006，4(2):18-19