老年自發(fā)性氣胸并發(fā)癥的預(yù)防與護理

摘要：老年自發(fā)性氣胸多繼發(fā)于肺部原有疾病，臨床癥狀、體征不典型，病情危重，護士應(yīng)提高對本病的認識，密切觀察病情，協(xié)助醫(yī)生早期診斷和治療，積極預(yù)防并發(fā)癥以及做好病人的心理護理是提高老年自發(fā)性氣胸治愈率，降低死亡率的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：老年自發(fā)性氣胸 并發(fā)癥 護理

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)02-0139-01

老年自發(fā)性氣胸多繼發(fā)于肺或胸膜病變，常見慢性阻塞性肺病或彌漫性肺纖維化疾病并發(fā)肺大皰，當肺內(nèi)壓急劇升高時肺大皰破裂，胸膜腔與大氣溝通，氣流進入胸膜腔形成胸膜腔積氣；老年自發(fā)性氣胸還見于金葡菌、厭氧菌或革蘭陰性桿菌引起化膿性肺炎并向胸膜腔潰破，即發(fā)生膿氣胸；肺癌或肺結(jié)核空洞侵蝕胸膜時亦可發(fā)生氣胸。自發(fā)性氣胸是老年呼吸內(nèi)科急癥，發(fā)病突然兇險，醫(yī)務(wù)人員要掌握老年氣胸的特點及規(guī)律，密切觀察細心護理，才能提高老年自發(fā)性氣胸治愈率。

1 老年自發(fā)性氣胸臨床表現(xiàn)

部分病例起病緩慢，逐漸加重，主要表現(xiàn)為原發(fā)病難以解釋的呼吸困難加重；部分病例發(fā)病沒有明確誘因可尋，表現(xiàn)為突然或迅速加重的胸悶和氣急；大部分病例以劇烈咳嗽后突發(fā)顯著的氣急、胸悶、心慌及呼吸困難。少數(shù)老年病人還可因體育活動、用力排便、噴嚏、負重等原因誘發(fā)。胸痛，特別是氣胸典型的突發(fā)銳痛不多見。其他常見癥狀有咳嗽、發(fā)紺和不能平臥等。咳嗽可以是刺激性干咳，也可因基礎(chǔ)病而有咳痰。大量氣胸或張力性氣胸的臨床表現(xiàn)有時酷似肺梗死或心肌梗死，早期即可出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難、心慌、大汗、臉色蒼白、煩躁不安；也可在慢性阻塞性肺病基礎(chǔ)上誘發(fā)呼吸衰竭。少量氣胸時體征不明顯；肺壓縮30%以上時，氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸廓膨隆、呼吸運動減弱、叩診呈鼓音、心濁音界消失或肝濁音界下移、呼吸音和語顫減弱或消失，這有時易與肺氣腫混淆。部分老年患者類似于哮喘樣發(fā)作，嚴重呼吸困難的同時肺部可聞哮鳴音。此類患者多系重度肺氣腫、肺功能不全，又有胸膜粘連而多房分隔。這類病人在氣胸引流后氣急和哮鳴音迅速消失。

2 護理中應(yīng)注意的問題

凡原有肺部疾病的老年患者，在原有咳喘的情況下，突然出現(xiàn)呼吸困難或原有呼吸困難加重，或伴有劇烈胸痛，大汗，脈搏加快，血壓升高，迅速加重的紫紺，神情緊張，煩躁不安，經(jīng)吸氧、使用解痙劑、皮質(zhì)激素均不能緩解癥狀者，應(yīng)高度警惕氣胸。此為搶救成功的關(guān)鍵。在胸穿抽氣效果不理想時要及時行胸腔閉式引流，認真做好胸腔閉式引流管的護理。胸腔閉式引流水封瓶長玻璃管侵入水面下3-4cm，密切觀察管內(nèi)氣體溢出和管內(nèi)水柱波動情況，結(jié)合病情分析當管無氣體溢出，管內(nèi)的水柱隨呼吸動作上下波動，病人癥狀緩解且穩(wěn)定，胸透肺已全部復(fù)張可夾管觀察24-48小時無異常即可拔管。當水封瓶管內(nèi)仍有少許或完全無氣泡溢出，而病人癥狀無緩解，可能是導(dǎo)管部分或全部堵塞，應(yīng)立即檢查導(dǎo)管是否有折疊，扭曲，漏氣，移位或脫出胸膜腔，如引流管未脫出可適當調(diào)整方向，或?qū)⒁鞴苈韵蛲鉅坷?，以消除部分?fù)張肺組織的阻塞，根據(jù)病情擠壓引流管是否被血塊，膿液阻塞，如經(jīng)上述處理無效應(yīng)立即報告醫(yī)生處理。如經(jīng)過1-2周胸腔閉式引流，雖已無氣體溢出但胸透肺未復(fù)張或水封管有大量氣泡溢出，但病人癥狀無緩解且有皮下氣腫并逐漸加重時，可采用持續(xù)性或間歇性負壓吸引，吸引時防止負壓過大，調(diào)節(jié)瓶內(nèi)的壓力調(diào)節(jié)管應(yīng)入水面下10-20厘米，然后按水柱深度來調(diào)節(jié)抽吸的負壓，當抽吸負壓大于此限時，大氣壓由壓力調(diào)節(jié)管進入調(diào)節(jié)瓶，以避免肺組織損傷。對慢性氣胸肺功能又差的患者，應(yīng)避免一次大量抽氣以防復(fù)張性肺氣腫。

3 預(yù)防與處理并發(fā)癥 

老年氣胸病人原肺功能差，代償功能低下，加之肺萎縮致肺泡通氣不足而出現(xiàn)低氧血癥和二氧化碳潴留，造成呼吸衰竭，針對以上原因除有效地排氣減壓治療外，應(yīng)結(jié)合血氧飽和度和動脈血氧分壓進行合理氧療，加速氣胸吸收，促進肺復(fù)張。警惕肺性腦病，當病人缺氧、二氧化碳潴留而出現(xiàn)失眠、煩躁不安、精神錯亂等癥狀時，絕不可使用安眠藥或鎮(zhèn)靜劑加重二氧化碳對呼吸的抑制作用。積極糾正電解質(zhì)紊亂，有休克時抗休克治療。老年自發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)率高，其中近70%在半年內(nèi)復(fù)發(fā)，并可多次復(fù)發(fā)，尤其是僅給予一般療法或穿刺排氣者，胸膜粘連術(shù)復(fù)發(fā)率低^［1］。老年氣胸的病死率遠高于中青年。病死率與肺壓縮程度成正比，高齡、基礎(chǔ)病變嚴重、張力性氣胸及有合并癥者預(yù)后險惡。老年氣胸由于基礎(chǔ)病變的緣故，往往肺壓縮比例不大即出現(xiàn)嚴重的呼吸困難，是否及時施行閉式引流將大大影響預(yù)后。老年氣胸預(yù)防的關(guān)鍵是積極防治原發(fā)疾病，特別是慢性阻塞性肺病和呼吸道感染。對于有肺大皰的老人、尤其是有氣胸病史者應(yīng)保持大便通暢，避免接觸呼吸道刺激物，避免勞累和負重，反復(fù)發(fā)生氣胸者胸膜粘連術(shù)是防止再發(fā)的主要方法。

4 老年自發(fā)性氣胸有時須與下列兩種疾病相鑒別

繼發(fā)于慢性阻塞性肺病的閉合性氣胸，有時甚至是開放性氣胸常被誤認為慢性阻塞性肺病加重期。氣胸患者氣促突出，并多為突然發(fā)生或進行性加重，而咳嗽、咳痰則相應(yīng)較輕；慢性阻塞性肺病加重期常以氣候變化為誘因，以上感為先導(dǎo)，突出表現(xiàn)為咳嗽、咳痰加重、膿痰。積氣征是局限或單側(cè)的，兩側(cè)不對稱，而肺過度充氣征多是彌漫的、雙側(cè)的；新出現(xiàn)的氣管移位更是氣胸有力佐證。x線檢查及必要時的人工氣胸機診斷性穿刺并測壓更可幫助確診。少量或局限性氣胸有時需與肺大皰相鑒別。肺大皰發(fā)生發(fā)展非常緩慢，臨床表現(xiàn)一般比較穩(wěn)定；x線胸片上透亮度增加的區(qū)域內(nèi)仍可見細小條紋影，復(fù)習比較往昔胸片病灶變化不大；診斷性穿刺排氣后大皰影大小不變而有別于氣胸。

參考文獻

［1］ 黃念秋，吳善.現(xiàn)代老年呼吸病學［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2009：6，62-66