兒科合理用藥綜述

摘要：隨著循證醫學（Evidence-besed Medicin）和循證藥學（Evidence-besed Pafmacy）概念的引入，人們對合理用藥的看法也在不斷提高之中。當醫生臨床明確診斷以后就要運用所學知識，就要根據患兒情況與病情選好藥，用好藥。

關鍵詞：合理用藥 兒科 綜述

【中圖分類號】R-0 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)02-0051-02

合理用藥（rational administration of drug）的概念是指根據疾病種類、患者狀況和藥理學理論選擇最佳的藥物及其制劑，制定或調整給藥方案，以期有效、安全、經濟地防治和治愈疾病的措施。劑量，按合理的時間間隔完成正確的療程，達到預期的治療目標。

藥物治療是兒科治療學的基本方法，藥物具有治療疾病的有利作用，又有不良反應的有害作用，藥品組份和劑量都是多年臨床實踐得來，把藥物的服用劑量設置在有利作用大于有害作用的范圍內，所以要求用藥準確劑量恰當。

1 兒科合理用藥的要求

1.1 獲得最佳臨床治療效果，即最大限度地發揮藥物的治療作用；

1.2 最低的藥物不良反應，即最大限度地避免或減少藥物的不良反應；

1.3 最經濟的藥物利用，包括藥物資源與費用。

2 兒科用藥的一般原則

2.1 必須有針對性，針對病因，對癥用藥，少而精；

2.2 抗菌藥物一般不用于預防；視患兒和全身情況選擇給藥方案，劑量視年齡甚至日齡而定；

2.3 嚴密觀察藥物的療效與不良反應，隨時調整，不良反應大的藥物，力爭進行血藥濃度監測（TDM）。

3 兒童藥物的選擇

3.1 常規用藥。包括適應癥，常規用量與用法，在許多參考書上均可查到，但由于微生物耐藥性的發展可使某些抗菌藥物的適應癥失去意義；

3.2 某些藥物應用的進展。如老藥新用，某些用途用法發生變化，但一般未經公認與時間考驗，對其是否符合用藥原則，要有能力判斷；

3.3 藥物存在多種作用；

3.4 相互作用。藥物與藥物、食物、添加劑之間。藥物相互作用發生率，同服2～5種發生率約19%，6種以上可達80%以上。用藥力求少而精，要了解藥物相互作用的預測原則；

3.5 藥物風險分析。對藥物的有效性與安全性，特別是缺乏兒科用藥資料的新藥，要視病情需要作風險分析。國內調查，藥源性疾病發病率約占常規病的8%，而藥療事故約占醫療事故的30%。

4 藥物的療效

4.1 有效藥物濃度，最低有效濃度（MEC），最小中毒濃度（MIC）。同一劑量療效與毒性不同，不一定是由于個體差異，可能存在其他因素（如生物利用度）；

4.2 藥物治療濃度范圍：成人資料不一定適用于嬰幼兒，新生兒，早產兒，國外兒童資料不一定適用于中國兒童。已見報道的我國兒童治療濃度范圍的藥物約10種，有待進一步努力完善我國兒童的數據庫；

4.3 有效濃度范圍維持時間：療效還與有效濃度維持時間有關，藥時曲線下面積（AUC）的意義，藥物的后效應（PAE）。

5 藥物過量及中毒

超常量或超療程用藥可引起小兒藥物中毒。

5.1 中毒處理：許多藥物中毒可在中毒癥狀出現之后予以救治，有的則應在中毒癥狀出現之前即予救治（如細胞毒、抗代謝藥、乙酰氨基酚等），待中毒癥狀出現往往為時已晚；

5.2 用藥過量藥物動力學特點：兒童藥物中毒多為過量用藥所致。常量藥動力學參數不適用于中毒時的毒性動力學（Toxicokinefics）狀態，體內藥物濃度超過了機體最大消除能力而呈零級動力過程，例如阿斯匹林常量為t1/2β為3-6h，Tmax為1h；用藥過量時t1/2β達5-30h、Tmax為6h。

6 藥物的濫用

家長存在濫用，有的醫生也存在濫用，為了保險起見，將一些該用的不該用的藥一起上，稱為“鳥槍療法”（Gun shot therapy），不僅浪費還引發藥源性疾病。最多見的濫用藥物有抗生素、解熱鎮痛藥、激素、補藥、中藥及中藥滋補藥，還有聯合用藥的濫用，在兒科用藥時要加以注意。

7 劑量選擇

7.1 根據用藥目的，如阿斯匹林退熱10mg/（kg?次），抗風濕80-100mg（kg?d），分3-4次；

7.2 有一定范圍者一般選中間值，年長兒多用下限，年幼兒多用上限，但總劑量不得超過成人；

7.3 病人情況，營養不良者I度減少15%-25%，II度減少25%-40%，肥胖兒酌增；

7.4 不同文獻劑量不同者，一般選用權威性文獻與近期文獻；

7.5 新生兒劑量據日齡計算

8 設計小兒給藥合理方案

近年來，醫藥學的發展極其迅速，合理用藥已成為臨床用藥中的一項重大課題。各醫療機構也紛紛開展了臨床藥學工作，并取得了不少的巨大成就。

長期以來，直到十多年前兒科用藥以傳統的經驗用藥為主，國內外文獻上介紹了很多有關小兒藥物劑量的計算方法，但一般離不開根據年齡、體重、體表面積及成人劑量按比例換算等方法進行換算，在教科書等一般文獻上均可查到，在此不作討論。此方法實際上都把小兒當作按比例縮小的“小大人”對待，未充分考慮不同年齡階段小兒的生理特點。給藥后體內藥物濃度是否已達到并保持在有效治療濃度范圍內，用藥后某一時刻體內藥物濃度大概有多高，即使按千克體重劑量給藥，一般情況下用藥者往往也是心中無數。為改變這種局面，提高科學合理用藥水平，十多年前開始利用小兒藥物代謝動力學研究得到的參數來設計小兒個體化給藥方案，估算體內藥物濃度，并結合實際測得的TDM結果調整給藥方案，由經驗用藥，向科學用藥轉變。此外，隨著藥物療效個體差異與基因多態性（單核苷酸多態性，SNPs）關系的闡明，從基因入手設計給藥方案，可以彌補根據血藥濃度進行個體化給藥的不足。

參考文獻

［1］ 劉燕琳;兒科用藥藥物不良反應發生及防治的調查研究［D］;山東大學;2008年

［2］ 周基華;抗生素在兒科臨床的合理應用［J］;兒科藥學雜志;2000年04期

［3］ 劉智明;抗生素濫用原因淺析［J］;航空航天醫藥;2010年02期

［4］ 劉文彬;促進醫學生合理用藥的參與式培訓研究［D］;華中科技大學;2008年