PFNA治療老年股骨粗隆間骨折26例

摘要：目的：探討PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法：對26例股骨粗隆間骨折患者進行PFNA髓內固定系統手術治療。結果：26例患者，平均手術時間78mim；平均術中失血量200ml；隨訪無斷釘、刀片切割股骨頭、股骨干骨折現象。全部患者均獲骨折愈合，無并發(fā)癥發(fā)生。Harris標準評定優(yōu)良率為92．3%。結論：PFNA髓內固定系統治療老年粗隆間骨折具有牢固，穩(wěn)定性好，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少的優(yōu)點，值得臨床推廣。

關鍵詞：PFNA 髓內固定 股骨粗隆間骨折

【中圖分類號】R-3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)02-0210-02

股骨粗隆間骨折多發(fā)于老齡人。骨折后牽引，臥床時間長，易出現多種并發(fā)癥及髖內翻等骨折畸形愈合影響髖關節(jié)功能恢復，傷后三個月內死亡率高達16.7%。AO防旋型股骨近端髓內釘( PFNA)是一種固定牢固、抗旋轉力強、穩(wěn)定性好且能實現患者早期下床活動的手術內固定系統。我院自2009年8月-2011年6月采用PFNA微創(chuàng)治療老年股骨粗隆間骨折26例，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料。

本組男15例，女11例；年齡58~86歲，平均65．3歲。致傷原因：摔傷12例，高處墜落傷6例．交通事故傷8例；骨折均為閉合性，按照AO分型，Al型6例，A2型16例，A3型4例。合并慢性阻塞性肺病10例，糖尿病5例，慢性肺氣腫3例。

1.2 術前準備。

入院后全部患者均進行脛骨結節(jié)牽引或患側皮膚牽引，完善相關檢查，請相關科室會診協助及時對合并基礎疾病患者進行系統治療。合理評估患者的手術耐受性，爭取盡早手術。術前0．5h應用抗生素。

1.3 手術方法。

腰硬或全麻聯合麻醉。患者取仰臥位于骨科牽引床上，患肢持續(xù)牽引，保持外展中立位，C型臂X線機透視下牽引復位。常規(guī)消毒后，手術入路于股骨大粗隆頂點5~10cm做5～7cm長切口，鈍性分離外展肌纖維，暴露大粗隆頂點或稍外側，以此為進針點，C臂機透視下插入導針進入股骨髓腔，緊貼軀干用擴髓器沿導針擴近端髓腔，沿導針插入安裝好合適的PFNA主釘，利用主釘進行骨折端的進一步復位。拔出導針后，透視下確定主釘的方向和深度，打入螺紋導針，確定導針正位位于在股骨頸中心下1／3，側位位于在股骨頸中央，測量所需螺旋刀片的長度，沿導針打入相應的螺旋刀片，順時針旋轉鎖定螺旋刀片，遠端鎖釘，主釘近端安裝尾帽。透視下骨折復位滿意后，固定確切后逐層縫合，關閉切口。

1.4 術后處理。

術后給予常規(guī)抗炎、抗凝治療，速碧林0.3mg皮下注射，7天。術后第二天可行患肢足踝及膝關節(jié)活動，麻醉恢復后可在床上做四頭肌收縮鍛煉，7天后可下床不負重鍛煉，1月后可不負重行功能鍛煉，有骨折愈合跡象時可部分負重行走，愈合后可完全負重行走。對明顯骨質疏松者給予密蓋息50 U肌肉注射，且延遲負重的時間。

2 結果

本組閉合復位患者26例，手術時間55~110min，平均78mim；術中失血量132-301m1，平均失血量200ml，均未輸血；使用標準型PFNA固定20例，使用加長型PFNA固定6例，為骨折累及股骨干者。全部患者均獲隨訪，時間6-24個月，平均12．1個月。未發(fā)現斷釘或刀片切割股骨頭情況，未出現股骨干骨折現象。X線顯示全部患者均獲骨折愈合，愈合時間12～20周，平均13．5周，骨折位置良好，關節(jié)功能正常，無皮膚感染、下肢短縮及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。療效根據Harris標準評定：優(yōu)15例，良9例，中2例，優(yōu)良率為92．3%。

3 討論

3.1 髓內固定治療對股骨粗隆間骨折的好處 股骨粗隆間骨折的內固定系統主要有：DHS髓外頂板固定系統、Gamma釘、PFN髓內固定系統。臨床資料顯示，DHS等髓外固定系統治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的髖內翻、內固定失敗率比Gamma釘或PFN等髓內固定系統高。髓內固定系統的優(yōu)點是：髓內固定系統為中心位固定，具有固定角度的螺栓可以使頸干角完全恢復；能有效地防止旋轉畸形，髓內固定系統的優(yōu)點已逐漸成為股骨粗隆間骨折的首選固定治療方法。

3.2 1996年AO在Gamma釘的基礎上增加了防旋釘固定，設計出了PFN。但PFN仍具有不足之處，PFN的頸內雙螺釘固定影響了股骨頸骨質及血運，螺釘置入位置和骨折復位要求較高，因此在此基礎上AO研發(fā)了PFNA。PFNA的制成材料為鈦一鋁一鎳合金，組織相容性好。包括主釘、螺旋刀片、尾帽、遠端鎖釘，空心設計。主釘分為標準型和加長型。螺旋刀片是較PFN最主要的區(qū)別，尾端有自鎖加壓設計。螺旋刀片打入時通過填壓股骨頭頸內松質骨，骨量得到保留，提高了刀片周圍的松質骨密度，加之螺旋刀片寬大的接觸面積，使其錨合力大大增強。

生物力學研究表明螺旋刀片與2枚螺釘的抗旋轉及抗內翻能力相似。螺釘鎖定后，不會再旋轉，不會出現退釘或股骨頭旋轉的現象，使骨折間隙更好的復位。螺旋刀片擁有抗旋轉和成交穩(wěn)定性的優(yōu)點，實現了減少骨折不愈合或畸形愈合情況，降低切割股骨頭、內固定斷裂的發(fā)生率。其內外向6°解剖型設計、非擴髓型髓內固定、遠端動靜態(tài)交鎖選擇、遠端可屈性設計，以及精良的瞄準設備也是其日益受青睞的原因。本組隨訪平均12.3個月，全部患者骨折均愈合，無發(fā)生并發(fā)癥，療效優(yōu)良率達91.3%。

3.3 PFNA的臨床應用體會：①術前攝片，掌握患部情況，為手術做好充分準備。②利用牽引恢復頸干角，患肢與軀體呈15度內收利于主釘插入；勿過牽，易引起骨折端分離，插入導針或主釘時易從骨折端滑出。③自大轉子頂點向近端做約5 cm切口，小切口可以避免失血量過多，避免過多損傷周圍的軟組織、降低感染率。本組術中失血量平均200 ml，全部患者骨折均愈合。插入主釘時勿暴力敲打，以致造成并發(fā)股骨干骨折或骨折移位，以旋轉推進，以正位片凹槽中點延長線位于股骨頸中下1／3插入。④透視下，股骨頭頸的中下1／3處離股骨頭關節(jié)面約0．5～1 cm為螺旋刀片的最佳正位，斜位應在股骨頸中線上，此為股骨距螺旋刀片把持力最高位，可提高螺旋刀片的牢固性；先于股骨頭頸打入1枚克氏針防止旋轉，再敲入螺旋刀片，可以提高內固定穩(wěn)定性。⑤嚴重粉碎的骨折應以恢復力線、糾正短縮為主，動態(tài)鎖定更利于骨折愈合，復位不必強求完全解剖，在術后合理進行功能鍛煉也能取得滿意的效果。