無痛胃鏡下老年食管惡性狹窄擴張及支架置入圍手術期護理

摘要：目的：總結在無痛胃鏡下行老年患者食管惡性狹窄擴張及支架置入術的圍手術期護理。方法：69例老年患者在無痛胃鏡下行食管惡性狹窄擴張及支架置入術。結果：69例一次性放置成功，術中有3例（4.3%）出現spo2低于80%，經仰額舉頜加大氧流量后30s內均恢復正常，1例（1.4%）出現心動過緩，經注射阿托品0.5mg后恢復正常，3例（4.3%）術后3天出現發熱，咳嗽，胸片示：肺部感染，經積極治療后好轉，全部病例術后發生胸痛10例（14.5%），嘔吐6例（8.7%），經對癥治療后全部緩解，支架脫落1例（1.4%），經胃鏡下復位成功。結論：加強老年患者術前的充分準備，術中、術后嚴密觀察及精心護理是保證老年患者食管惡性狹窄擴張及支架置入術成功的關鍵，可增加其舒適度、安全性，提高成功率，減少并發癥。

關鍵詞：無痛胃鏡 老年 支架 護理

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)02-0159-02

食管惡性狹窄是引起老年患者進食困難的主要原因，嚴重影響老年患者的生活質量及生存時間，對不能手術的患者，緩解患者因惡性狹窄導致的吞咽梗阻應是首選治療方案，而食管支架置入是有效的選擇^［1］。但老年患者體質弱，常合并有心血管系統、呼吸系統及其他全身性疾病，在普通胃鏡下行食管支架擴張或置入術，將導致強烈的不適反應和心理壓力，造成成功率降低，并發癥增多。我科自2009年以來，在無痛胃鏡下行老年患者食管惡性狹窄擴張及支架置入術取得了滿意的效果，其中圍手術期護理起到了積極的作用，鑒于其特殊性，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料。本組69例，男47例（68.1%），女22例（31.9%），年齡60-89歲，平均年齡78.5歲，食管癌43例(62.3%)，食管賁門癌26例（37.7%），其中合并慢性支氣管炎16例，合并高血壓18例，合并糖尿病9例，合并冠心病2例。

1.2 方法。

操作在內鏡室內鏡直視下進行，術前口服祛泡劑，肌肉注射654-2 10mg，病人取左側臥位，面罩吸氧，監測血壓、血氧飽和度，靜脈注射芬太尼0.5ug/kg和依托咪酯0.2mg/kg至患者意識消失后，采用OLYNPUS-GIF-XQ260型電子胃鏡，直視下將引導鋼絲通過狹窄段置入胃腔內，退出胃鏡，若胃鏡不能通過狹窄段，應先沿導絲送入已涂潤滑劑的球囊進行擴張，動作要求緩慢，特別是行至狹窄處，切勿使用暴力，每次擴張1min左右，球囊壓力為15psi，使病變段直徑達1.1-1.3cm。擴張完成后，保留引導鋼絲，退出球囊，胃鏡檢查病變損傷情況和狹窄長度，在引導鋼絲的引導下將支架推送器送過狹窄段固定，右手固定置入器的定位桿，左手緩慢回收牽拉置入器外套管，待支架完全釋放自然撐開后退出置入器，再次置入胃鏡觀察支架位置，開放情況，傷口出血情況，退出胃鏡，手術完畢。繼續吸氧監護，病人清醒后送回病房，靜脈使用抑酸、止血藥物，監測血壓，觀察病人嘔吐、腹痛、胸痛、反酸等癥狀。

2 結果

69例一次性放置成功，胃鏡及X線檢查，支架位置正確。術中有3例（4.3%）出現spo2低于80%，經仰額舉頜加大氧流量后30s內均恢復正常，1例（1.4%）出現心動過緩，經注射阿托品0.5mg后恢復正常，3例（4.3%）術后3天出現發熱，咳嗽，胸片示：肺部感染，經積極治療后好轉。全部病例術后發生胸痛10例（14.5%），嘔吐6例（8.7%），經對癥治療后全部緩解，支架脫落1例（1.4%），經胃鏡下復位成功。

3 討論

3.1 術前護理。

3.1.1 心理護理。針對病人多有手術愿望，但對手術過程存在焦慮、恐懼情況，術前責任護士主動熱情地和患者及家屬交談，向他們簡述手術的步驟、目的、優越性、必要性及安全性，介紹支架置入后便能順利進飲食，使患者樹立戰勝疾病的信心，消除悲觀、緊張、恐懼心理，以便術中積極配合治療^［2］。

3.1.2 術前準備。老年患者常存在或潛在多種慢性疾患，多數心腦血管儲備能力低，耐受力差，再加上操作中持續的不良刺激有誘發嚴重心律失常，腦血管意外或窒息等嚴重并發癥的潛在危險，因此術前除常規檢查、心電圖、血常規、出凝血時間等還應全面評估患者呼吸循環功能，對原有心肺疾病患者盡可能使心肺指標達到合適程度，嚴格掌握適應癥及禁忌癥。

3.1.3 用物準備。

3.1.3.1 一般準備。OLYNPUS-GIF-XQ260型電子胃鏡、球囊擴張器、引導鋼絲、支架推送器、選擇合適長度的DZAS覆膜食道支架。

3.1.3.2 急救準備。心電監護儀、吸氧裝置、吸引器、升壓藥、呼吸興奮劑、氣道管理用具（插管、面罩等）、除顫起搏儀器等。

3.1.4 患者準備。

術前12h禁食禁水，有義齒者應取出，術前30min肌肉注射山莨菪堿10mg，情緒緊張者可肌肉注射安定5-10mg，口服祛泡劑。

3.2 術中護理。

建立靜脈通道，靜脈推注芬太尼0.5ug/kg+依托咪酯0.2mg/kg，依托咪酯屬于快速作用的短效催眠性靜脈全麻藥，為咪唑類衍生物，對呼吸循環影響輕微，尤其是老年患者^［3］。予患者面罩吸氧6-8升/分鐘，嚴密監測血壓、心率、血氧飽和度及嚴密觀察患者呼吸狀態并記錄，必要時協助吸痰，發現異常及時報告醫生，根據個體化原則酌情緩慢推注及時調整依托咪酯用量。

3.3 術后護理。

3.3.1 一般護理。術后24h內嚴密觀察生命體征變化及惡心、嘔吐等消化道癥狀，術后絕對臥床休息24h，取半臥位，積極治療老年患者基礎性疾病，根據病人情況對癥支持治療。

3.3.2 飲食護理。囑患者飲食一定要循序漸進，少食多餐，合理搭配，術后24h可進流質飲食，一般需吃20天流質，而后逐步增加為半流質飲食、普食。進食需細嚼慢咽，忌粗糙硬性食物，肉菜剁碎食用，以防食物堵塞支架，囑患者絕對禁食生冷食物，因記憶合金支架遇冷收縮，易引起支架滑脫。

3.3.3 并發癥觀察及處理。①疼痛：術后異物感及胸骨后疼痛是最常見的并發癥。疼痛明顯，可遵醫囑予止痛劑，一般3-7d可自行緩解。②出血：由于球囊擴張和支架置入，食管粘膜損傷可造成局部水腫，出血，糜爛甚至淺表潰瘍，而引起滲出增多，表現為血性粘液嘔出，可遵醫囑靜滴止血藥，一般3-5d可緩解^［4］。③支架移位或脫落：應控制早期進食，囑患者避免進食過急及大口吞咽粗糙食物，絕對禁冰冷食物，因支架遇冰水易變形，造成支架移位或脫落，囑患者避免頭頸部過度擺動，避免過度伸展及屈曲胸腹部，防止支架移位，本組有一位85歲患者因進食不當致支架脫落至胃內，重置后成功。④食管穿孔，破裂是球囊擴張及支架植入術最嚴重的并發癥^［5］，因此術后及時觀察病人有無劇烈胸痛、胸悶、氣促、呼吸困難，飲水嗆咳等癥狀，如發現以上情況應及時報告醫生緊急處理，否則會導致縱隔膿腫或血腫，甚至引起死亡等嚴重后果。⑤反流性食管炎，飲食應少食多餐，餐后、睡前站立活動，盡量使胃排空，或睡時取半臥位，并結合抗酸及胃腸動力藥物治療。⑥加強營養及抗感染治療，本組患者為老年患者，大多合并有心肺、腦血管疾病，術后遵醫囑予抗感染、對癥支持治療，同時指導患者進食高纖維、高蛋白飲食。

3.4 術后隨訪。術后1個月、3個月、半年隨訪病人，了解病人是否再次出現吞咽困難，了解病人是否出現胸痛、胸悶及發熱、飲水嗆咳等癥狀，以排除支架滑脫、食管縱隔瘺等并發癥。

4 小結

老年患者作為一個特殊的群體，有別于青壯年患者，進行侵入性操作風險高，無痛胃鏡檢查使患者在安靜無痛苦狀態下完成整個操作，降低了心腦血管意外等風險，通過對老年患者術前的充分準備，術中、術后嚴密觀察及精心護理，在無痛胃鏡下行老年患者食管惡性狹窄擴張及支架置入術可增加老年患者舒適感、安全性，提高成功率，減少并發癥。

參考文獻

［1］ Anderson GS，Levine Ms，RubesinSE，etal、Esophageal stents:findings on esophagography in 46 patients、Am JRoentgenol，2006，187：1274-1279

［2］ 王珍娥，魏子伯，張謙等，食管狹窄患者擴張和支架置入治療的護理，中華護理雜志，2000，35（4）：211

［3］ 姜衛東，依托咪酯用于無痛胃鏡的臨床觀察，中外醫療，2010，07（b）：137

［4］ 孫志濤，食管內支架置入術治療食管狹窄，中國醫學創新，2009，6（9）：48

［5］ 齊少春，張岱，食管狹窄行食管支架置入術42例圍術期處理［J］，齊魯護理雜志，2009，10（15）：39-40