尼莫地平注射液防治蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的護理

蛛網膜下隙出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)后血液釋放的血管活性物質，可引起腦血管痙攣，是蛛網膜下腔出血最常見的遲發性病變。可造成病人意識障礙加重和缺血性神經功能缺失，嚴重者出現腦梗死影響預后[1]。尼莫地平是一種高選擇性作用于腦組織的鈣離子拮抗劑，既能直接擴張腦血管、增加腦血流量，又可作用于神經元細胞，增強其抗缺血、低氧的能力，加速正常生理活動的恢復，并且有保護和促進記憶的作用[2]，因此，能有效地預防和治療由于血管痙攣所致的缺血性神經損害。我科自2008年起用尼莫通注射液防治腦血管痙攣，取得較滿意效果，現將使用的經驗及護理體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。我科從2008年8月~2011年5月共收治蛛網膜下腔出血病人77例，其中外傷性蛛網膜下腔出血23例，自發性蛛網膜下腔出血54例，男30例，女47例。入院時頭顱CT檢查均診斷為蛛網膜下腔出血，發病后3d內開始用藥，并在血管痙攣最大危險期連續給藥，持續到出血后10~14d，用藥前后用經顱多普勒超聲（TCD）監測腦血流情況。

1.2 藥品。德國拜耳藥業公司生產的尼莫通注射液（10mg、50ml），輔料為乙醇、聚乙二醇400、枸緣酸鈉、注射用水。

1.3 材料。注射用微量泵。

1.4 給藥方法。體重低于70公斤或血壓不穩定的患者，治療開始2小時可按每小時0.5mg（2.5ml）給藥，如血壓無明顯下降，2h后逐漸增加至4~5ml/h，用微量注射泵持續靜脈注射，注射器和延長管注意避光，其間TCD監測腦血流，根據監測結果隨時調整用量，用藥5~14d后改用尼莫通片口服，若在用藥過程中出現嚴重反應(低血壓、心動過緩)應停止用藥。

1.5 結果。治療期間及時發現腦血管痙攣并通過調整用量使癥狀緩解，同時病人應絕對臥床休息，鎮靜、鎮痛、降低顱內壓、營養神經、保持大便通暢等治療，取得較滿意效果。

2 護理

2.1 給藥前護理。

2.1.1 用藥前宣教。靜脈滴注尼莫地平速度慢、持續時間較長，甚至需要24小時持續輸注，患者長時間臥床易產生焦慮、緊張、煩躁等心理變化，因此，治療前向家屬和患者進行衛生宣教，以保證治療的順利進行。

2.1.2 用藥前準備。對患者全身評估，嚴重肝功能不全患者由于首過效應降低和代謝清除率下降，導致尼莫地平的生物利用度升高，療效和副作用增加，因此應了解肝腎功能、水電解質平衡情況尤。常規檢查心電圖，監測血壓、呼吸、顱內壓和尿量。

2.2 給藥護理。

2.2.1 尼莫地平對血管壁刺激較大，宜選擇粗大靜脈輸注，可采用PICC、深靜脈置管輸液;應用微量泵嚴格控制尼莫地平輸注時間和速度，以0.8～1.6mg/h為宜。本組30例予中心靜脈置管，47例選用較粗的外周靜脈建立靜脈通道。

2.2.2 嚴格控制注射速度。最初2h以2.5ml/h速度注射，血壓無明顯下降，可加至4~5ml/h或根據血壓的變化隨時調整注射速度，以防因注射速度過快而引起低血壓、頭痛、面色潮紅、心動過緩或心動過速等。

2.2.3 注意保護靜脈。因尼莫通以酒精作為溶媒，故而對血管壁刺激較大，周圍小靜脈注射易引起局部疼痛及靜脈炎。本組77例采用微泵連續注射，并經過三通閥與其他液體一起輸入，以減輕對血管壁的刺激，留針部位要注意消毒，用透明膠貼固定，隔日更換以防感染，一般可留針2周，注射部位發生腫脹，應立刻停止注射，更換部位重新注入。

2.2.4 嚴密觀察生命體征的變化。尼莫通雖能選擇性地擴張腦血管，但對外周血管也有一定的作用，故監測血壓、脈搏尤為重要，用藥的最初2h內，測血壓、脈搏1次/30min，以后改為每2~4h測量1次，根據血壓調整尼莫地平輸注速度，如血壓明顯下降，應調整用量或及時停藥。

2.2.5 意識狀態及瞳孔變化的觀察。腦水腫和顱內壓明顯升高使用尼莫地平時尤應慎重，因此用藥前和用藥過程中，要密切觀察意識和瞳孔的變化，根據病情要求每1/2~4h測量1次。

2.2.6 定期進行各項檢查。因尼莫地平注射液可引起肝腎損害和心律失常，應定期檢查肝腎功能及心電圖，及時了解是否引起重要器官損害。本組病例無肝腎損害及心律失常出現。

2.2.7 用藥前、用藥期間行TCD檢查監測腦血流情況，根據檢查結果調整用量并決定停藥時間，本組病例中20例出現血管痙攣，經調整藥物用量后指標改善、癥狀緩解，結果證實尼莫地平注射液能有效防止腦血管痙攣，避免繼發性腦損傷。

3 討論

隨著人民生活水平的提高，腦血管發病率逐年上升，其致殘及致死率均很高，尼莫地平注射液可減少腦血管病尤其是蛛網膜下腔出血病人遲發性腦缺血發生，在經顱多普勒超聲的監測下能準確評估腦血流狀態，同時應用正確的護理方法，能明顯改善患者預后，提高了病人生存質量，值得臨床進一步推廣。

參考文獻

[1] 程保合，邢昂，主編.《現代神經內科急癥學》[M].北京:中國科學技術出版社，19951132

[2] 唐細蘭，肖觀蓮，宋湘芝.新藥手冊[M].廣州:羊城晚報出版社，2003.234-235

[3] 張運香.《尼莫地平治療自發性蛛網膜下腔出血的觀察及護理》[J].齊魯護理雜志，2005，11(2):114~115