老年患者深靜脈置管非正常拔管的原因分析及護(hù)理對(duì)策

對(duì)于長期接受靜脈輸液、腫瘤化療、血管條件差難以穿刺以及需進(jìn)行搶救的老年患者，深靜脈置管解除了因反復(fù)多次穿刺給患者造成的痛苦和心理壓力，因而體現(xiàn)出重要價(jià)值。我科于2003年10月～2007年2月，對(duì)62例患者施行了深靜脈置管術(shù)，取得了滿意效果，保證了臨床輸液治療的順利進(jìn)行。但其中有11例患者在深靜脈置管后曾發(fā)生非正常拔管現(xiàn)象。我們對(duì)一些非正常拔管的原因進(jìn)行分析，總結(jié)了教訓(xùn)，并提出相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。

1 臨床資料

1.1 一般資料。2003年10月～2007年2月收治于我院老干科施行深靜脈置管的患者共62例，其中發(fā)生非正常拔管11例。男9例，女2例，年齡75～89歲，平均82歲。腦梗死合并肺部感染5例，肺癌2例，肺心病2例，乳腺癌2例。其中9例患者經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管，2例患者因氣管切開而經(jīng)右側(cè)股靜脈置管。置管時(shí)間3～48天，平均21天。其中導(dǎo)管滑脫5例，留置時(shí)間3～18天；導(dǎo)管堵塞3例，留置時(shí)間24～31天；感染2例，留置時(shí)間16～45天；導(dǎo)管破裂1例，留置時(shí)間48天。

1.2 方法。按操作規(guī)范以常規(guī)解剖定位法穿刺相應(yīng)的深靜脈，以Seldinger技術(shù)置入導(dǎo)管。其中頸內(nèi)靜脈穿刺采用中位法。62例深靜脈導(dǎo)管均一次穿刺留置成功，回抽血及注入液體均證實(shí)導(dǎo)管通暢，位于血管腔內(nèi)。根據(jù)穿刺估計(jì)，最終置入導(dǎo)管深度為11～15cm。

2 非正常拔管原因及護(hù)理對(duì)策

2.1 導(dǎo)管滑脫。主要因?yàn)閷?dǎo)管固定不妥和外力的牽拉所致，同時(shí)，老年人皮膚彈性差，皮下脂肪少，導(dǎo)管易于滑動(dòng)。因此，預(yù)防的重點(diǎn)在于妥善固定導(dǎo)管，穿刺后或每次換藥時(shí)，穿刺口及周圍皮膚經(jīng)聚維酮碘溶液消毒后，必須待干燥后才覆蓋敷料，避免敷料潮濕易松。固定時(shí)應(yīng)從中心向四周按壓，以減少滯留在敷料內(nèi)的空氣，使固定加牢固。在更換敷料時(shí)應(yīng)向心端揭開敷料，每次注意觀察導(dǎo)管刻度，判斷導(dǎo)管有無滑脫。加強(qiáng)宣教，向患者及家屬講解深靜脈置管的注意事項(xiàng)，盡量穿開衫，以利于穿脫衣服，防止將導(dǎo)管拔出。神志不清者，應(yīng)加強(qiáng)陪護(hù)，必要時(shí)約束上肢，以免抓摸時(shí)把導(dǎo)管拔出。此外，護(hù)理人員上班期間不應(yīng)穿戴首飾，減少在護(hù)理工作中的不便和失誤。經(jīng)過這方面的注意后，未再發(fā)生因護(hù)理人員的服飾不當(dāng)引起靜脈導(dǎo)管的滑脫。

2.2 導(dǎo)管堵塞。老年患者常患有高血壓、高脂血癥等，且一部分患者長期臥床，血液流變學(xué)指標(biāo)升高，血液黏度增加，容易導(dǎo)致導(dǎo)管附壁栓子形成而發(fā)生堵塞。患有肺部疾病者，可因劇烈咳嗽，靜脈壓力突然過高而導(dǎo)致血液返流進(jìn)入導(dǎo)管，而導(dǎo)管作為一異物又可能刺激機(jī)體產(chǎn)生血栓從而引起管道的阻塞。此外，部分患者由于長期輸注脂肪乳劑、血漿、濃縮紅細(xì)胞、白蛋白、全胃腸外營養(yǎng)（TPN）、化療藥物，損害硅膠導(dǎo)管，部分藥物沉淀在導(dǎo)管內(nèi)，引起管腔堵塞［1］。因此置管后導(dǎo)管接上肝素帽，經(jīng)常觀察患者輸液流速。若發(fā)現(xiàn)流速明顯減慢，應(yīng)及時(shí)查明原因并妥善處理。每日輸液完畢管腔內(nèi)注入枸櫞酸鈉5～10ml，封管液剩余0.5～1ml時(shí)，邊退針邊推藥液，保證正壓封管。盡量不經(jīng)導(dǎo)管采血，輸血或輸入高濃度液體時(shí)需定時(shí)生理鹽水沖管。合理安排輸液順序，盡量不將高營養(yǎng)液體放在最后一組。注意各種藥物之間的配伍禁忌，以防不同藥物混合產(chǎn)生微粒而發(fā)生堵管。經(jīng)常監(jiān)測(cè)血液流變學(xué)和凝血指標(biāo)，根據(jù)情況采取相應(yīng)的治療措施，預(yù)防血栓形成，有效防止導(dǎo)管堵塞。

2.3 感染。無菌操作不嚴(yán)是導(dǎo)致感染的主要原因。此外，老年患者體質(zhì)虛弱，免疫功能低下，住院時(shí)間長，且由于導(dǎo)管異物的存在，細(xì)菌不易被人體免疫系統(tǒng)完全清除，很難為抗菌藥物所殺滅，所以可引起相關(guān)性的感染［2］。預(yù)防感染的關(guān)鍵在于嚴(yán)格無菌操作。護(hù)理人員在穿刺、輸液或換藥時(shí)必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。穿刺后前3天每日消毒穿刺點(diǎn)，更換敷料［3］，以后每周更換2次，用聚維酮碘從導(dǎo)管入口處向外環(huán)行消毒，范圍為直徑6～8cm，更換滅菌透氣薄膜時(shí)不可用手觸碰穿刺點(diǎn)皮膚，并檢查穿刺點(diǎn)皮膚有無發(fā)紅、腫脹、滲液等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。如敷料有滲血滲液時(shí)及時(shí)更換。經(jīng)常檢測(cè)患者體溫、血常規(guī)等感染指標(biāo)。

2.4 導(dǎo)管破裂。預(yù)防的方法是導(dǎo)管外露部分用透明敷料妥善固定，透明敷料增加了局部的可視性，利于觀察導(dǎo)管有無打折、受壓等，同時(shí)護(hù)理操作應(yīng)輕柔、熟練。

3 小結(jié)

深靜脈置管可以減輕老年患者反復(fù)穿刺的痛苦，減少各種刺激性藥物對(duì)血管的損傷，為患者提供了一條無痛性的治療途徑，極大地提高了臨床護(hù)理質(zhì)量。因此了解常見非正常拔管的原因，并采取積極的干預(yù)措施，可以延長深靜脈置管的時(shí)間，有效防止非正常拔管的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1] 馬春花.癌癥患者PICC管非正常拔管原因分析及護(hù)理.齊魯護(hù)理雜志，2006，12（9）:1794-1975

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[3] 盛齊英.老年患者應(yīng)用PICC管的并發(fā)癥及護(hù)理對(duì)策.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2005，9（12）:58