頜面部犬咬傷的清創(chuàng)及護(hù)理分析

頜面部是人體暴露的部位，頜面部損傷是口腔頜面外科常見的急癥之一，多由斗毆、車禍造成，犬咬傷致頜面部損傷的情況相對(duì)少見。頜面部犬咬傷與身體其他部位犬咬傷的處理存在一定差異，其處理原則與普通頜面部損傷有所區(qū)別，合理有效的處理可以保證病人的顏面良好恢復(fù)，所以必須在救治時(shí)及時(shí)迅速地對(duì)傷口進(jìn)行清創(chuàng)，早期準(zhǔn)確有效地展開處理，從而防止創(chuàng)口感染，避免明顯畸形，使頜面部的功能和外形得以保證。本文作者就頜面部58例犬咬傷后的清創(chuàng)及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下：

1 資料及方法

1.1 一般資料。2001年1月至2011年12月收治的58例頜面部犬咬傷患者，其中男性38例，女性20例，年齡分布為0-3歲3例，3-5歲41例，6-11歲14例。所有患者中面頰部、唇頜部、頦面部損傷共23例，額部及頭皮損傷為27例，2例為鼻翼及上下唇部，額部損傷，上下眼瞼及瞼緣撕裂2例，頜面部伴腮腺不同程度損傷4例，所有患者創(chuàng)口大小不相同，創(chuàng)緣不平整，軟組織損傷極不規(guī)則甚至全層撕脫，但是骨骼沒有損傷。

1.2 治療方法。根據(jù)傷口暴露情況進(jìn)行清理創(chuàng)口并縫合，修復(fù)松解的皮瓣。

由于患者都是急診來院，會(huì)有恐懼、焦慮、煩躁等癥狀，護(hù)士針對(duì)患者的不同年齡階段進(jìn)行心理干預(yù)。在對(duì)待疾病的問題上與患兒及其家長達(dá)成共識(shí)，以取得其最大程度的配合。

同時(shí)對(duì)患者的術(shù)中情況進(jìn)行了解，加強(qiáng)對(duì)術(shù)后癥狀的嚴(yán)密監(jiān)控。室溫控制在23～25℃，相對(duì)濕度控制在50％左右，為傷口愈合提供有利條件。換藥時(shí)動(dòng)作輕柔，盡量減輕患者痛苦。換藥過程中注意嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，防止傷口繼發(fā)感染。若傷口有滲出或疼痛劇烈，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。遵醫(yī)囑對(duì)患者實(shí)施口腔護(hù)理，較大的患者采用棉簽擦洗法，年齡較小的患兒采用漱口液含漱法，一般每次含漱3～5min。

2 結(jié)果

術(shù)后經(jīng)過合理有效的處理，56例患者傷口達(dá)Ⅰ期愈合；2例患者達(dá)Ⅱ期愈合，所有病例均未出現(xiàn)明顯頜面部畸形或功能障礙。

3 討論

在整個(gè)治療過程中，除了對(duì)醫(yī)療人員有較高的醫(yī)療技術(shù)要求，對(duì)護(hù)理人員的護(hù)理水平和工作細(xì)致程度同樣有著較高的要求。現(xiàn)就護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行如下探討。

3.1 一般護(hù)理。頜面部犬咬傷大多數(shù)是兒童，急診入院時(shí)多伴哭鬧、恐懼情緒，家長極度焦急。對(duì)病情應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密的觀察，對(duì)傷口活動(dòng)出血進(jìn)行控制，對(duì)患者鼻腔積血和積存的分泌物應(yīng)及時(shí)予以清理，使呼吸道保持通暢，對(duì)患者周圍循環(huán)情況及生命體征加以關(guān)注，及時(shí)建立靜脈通道，遵醫(yī)囑予補(bǔ)液、輸血等治療，避免發(fā)生低血容量性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。[1]對(duì)患兒進(jìn)食的時(shí)間進(jìn)行了解，對(duì)有異常情況的及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，遵醫(yī)囑做好一切術(shù)前準(zhǔn)備工作。使患兒和家長得到極大的安全感。

3.2 創(chuàng)口護(hù)理。

3.2.1 創(chuàng)面清洗。對(duì)創(chuàng)口內(nèi)的泥沙、穢物等清除后用20%的肥皂水（0.1%苯扎溴銨）徹底清洗咬傷處，至少15分鐘。然后用生理鹽水和3%過氧化氫溶液反復(fù)沖洗傷口盡力去除在傷口上的犬的涎液，擠出污血，然后用抗狂犬免疫球蛋白從傷口底部和周圍行局部浸潤注射后再行縫合。

3.2.2 縫合。本文58例患者創(chuàng)緣都不整齊，由于頜面部有豐富的血運(yùn)，具有較強(qiáng)的再生能力，為減少對(duì)組織的損傷，應(yīng)珍惜每一塊上皮組織（上皮組織的完整程度對(duì)后期瘢痕形成的大小有直接的影響，因此在對(duì)創(chuàng)緣進(jìn)行修整時(shí)應(yīng)盡量保留組織）。除對(duì)較大血管結(jié)扎外，創(chuàng)面下出血采用壓迫止血，盡量減少皮下組織結(jié)扎止血。創(chuàng)面處理完成后使用圓針和0-000號(hào)線對(duì)皮下組織進(jìn)行縫合，選小三角針對(duì)皮膚進(jìn)行縫合，有輕度皮膚缺損時(shí)應(yīng)行皮膚游離后縫合，降低局部的張力，保持原形，以減少術(shù)后瘢痕形成。

3.2.3 加壓包扎。在術(shù)后48小時(shí)以內(nèi)加壓包扎，能夠有效地防止出血、消滅死腔、減輕腫脹等情況的出現(xiàn)。對(duì)損傷較重、轉(zhuǎn)移皮瓣的創(chuàng)口予以適度的加壓，加強(qiáng)換藥，其目的是觀察創(chuàng)口血運(yùn)情況，在加壓包扎的同時(shí)不影響局部血供。[2]

3.2.4 創(chuàng)面暴露。正常情況下24小時(shí)后，在環(huán)境清潔的條件下，創(chuàng)面予以暴露，局部用紅汞涂摸以保持創(chuàng)面干燥，使上皮組織自行修復(fù)；如果出現(xiàn)分泌物滲出及創(chuàng)面腫脹，則可使用交替濕敷貝復(fù)濟(jì)和強(qiáng)力殺菌劑后加壓包扎，每日須進(jìn)行換藥；若創(chuàng)面感染，應(yīng)加強(qiáng)換藥，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)并藥進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，全身使用敏感的抗生素，盡量保持不拆線引流，否則愈合后將形成影響外觀的較大瘢痕。

3.2.5 預(yù)防性用藥。常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素、抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白、狂犬疫苗。由于面部犬傷，離大腦較近，按照Ⅲ級(jí)暴露處置，所以應(yīng)盡早先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤注射后再注射狂犬疫苗并進(jìn)行相關(guān)的健康教育，出院后定期、按時(shí)進(jìn)行疫苗注射。因?yàn)槎喾N厭氧菌和需氧菌會(huì)在犬咬傷后出現(xiàn)，其中最常見的是溶血性鏈球菌，其次是金黃色葡萄球菌。所以這類患者首選使用的感染預(yù)防用藥是頭孢曲松鈉，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，其中有9例患者在用藥4天后改用克林霉素，抗感染效果較好。

頜面部犬咬傷患者好發(fā)于農(nóng)村、年齡偏小，多為兒童，男性多于女性。這和年齡小，缺乏應(yīng)有的自我保護(hù)意識(shí)相關(guān)。小個(gè)子患兒發(fā)生咬傷多在頜面部，受傷后會(huì)出現(xiàn)哭鬧、疼痛、出血、出汗較多等情況，進(jìn)而致使體液喪失。因此在治療時(shí)應(yīng)對(duì)患兒的全身狀況加以關(guān)注，防治休克和感染等并發(fā)癥十分重要。口腔頜面部血運(yùn)較豐富，且血管密集度高，組織修復(fù)及再生，機(jī)體抗感染的能力也較強(qiáng)，創(chuàng)口愈合比較容易，而且犬咬傷的傷口多為撕裂，不規(guī)則，但并不會(huì)很深。所以，傷后爭取時(shí)間盡早清創(chuàng)、縫合，基本可以取得Ⅰ期愈合。在清創(chuàng)中有效地清潔組織，降低結(jié)扎止血的使用頻率，有利于術(shù)后的預(yù)防感染、減少瘢痕的形成等。加壓包扎能夠有效地防止出血、消除死腔，然而如果張力過高，會(huì)造成創(chuàng)口的皮瓣血運(yùn)不良，因此在加壓包扎時(shí)必須掌握松緊度，防止發(fā)生皮瓣壞死。早期的創(chuàng)口暴露，利于上皮組織修復(fù)，與此同時(shí)應(yīng)對(duì)環(huán)境的清潔加以重視，每天要進(jìn)行紫外線照射室內(nèi)空間消毒，減少人員流動(dòng)，必要時(shí)設(shè)立單間，以保證環(huán)境清潔。另貝復(fù)濟(jì)具有廣泛的生物活性，能加快上皮細(xì)胞的生長，促進(jìn)創(chuàng)面的修復(fù)[3]。對(duì)類似病例，在診治不良創(chuàng)口時(shí)收到了很好的效果，值得臨床借鑒。

參考文獻(xiàn)

[1] 韓淑云，崔秀春，李艷芳，張化聯(lián)，賈俊紅，等.頜面部犬咬傷早期的清創(chuàng)及護(hù)理.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2009，15(19):1851-1852

[2] 李勁松，陳偉良.游離皮瓣的監(jiān)測與護(hù)理.急診醫(yī)學(xué)雜志，2003，8(2)：106-107

[3] 姚成堃，李寶華.顏面部外傷急診美容整形修復(fù)的原則[J].航空航天醫(yī)藥，2010，06:211-212