顯微外科技術修復腕部正中神經損傷臨床效果分析

腕部正中神經位于掌長肌深面、指淺屈肌腱淺面，位置表淺，受傷機會較多，傷后若不能及時有效修復，常造成嚴重的手功能障礙。目前我國治療腕部正中神經損傷常用直接吻合斷裂的神經的方法。不過臨床效果并不十分理想，神經恢復狀況并不十分理想。而隨著我國社會的進步和科技的發展，醫療技術研究也取得了長足的進步，其中顯微外科技術修復神經取得了良好的效果。本文以２００８年７月－２０１０年１月某院修復腕部正中神經損傷４８例患者的臨床效果為例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。本組４８例，男性３０例，女性１８例；年齡１６－６５歲。右側腕部２５例，左側腕部２３例。致傷原因：刀砍傷１８例，玻璃割傷１０例，電鋸傷８例，壓砸傷３例，車禍傷６例，機器絞傷３例。均為開放性損傷。３１例完全斷裂，１７例部分斷裂。３７例并發掌長肌腱斷裂。術前檢查：４８例中橈側３指半感覺喪失４２例，感覺減退６例，屈指功能受限或喪失４５例，拇指對掌功能喪失４４例。

1.2 手術方法。均在顯微鏡下手術行一期修復。臂叢神經阻滯麻醉，上臂氣壓止血帶驅血。徹底清創后，根據情況適當擴大原傷口，合并掌長肌腱斷裂者作直接縫合或肌腱轉位。先找到神經斷端，顯微鏡下適當游離并修整，根據神經斷面神態和表面血管走向準確對合外膜，１０－０無損傷線等距離間斷外膜外翻縫合。術后石膏托固定患肢于腕屈位３周，張力較大時固定４周。給予神經營養藥物，早期行功能康復鍛煉和神經肌電刺激。

2 結果

本組４８例，術后隨訪３－３６個月，平均２０個月。根據中華醫學會手外科學會上肢周圍神經功能評定試用標準評定神經的恢復效果，３４例拇指對掌功能已完全恢復正常，未見大魚際肌萎縮者，感覺功能恢復全部達Ｓ３以上，其中優１６例，良１８例，差１４例，優良率７０.８％。

3 討論

早期徹底清創一期修復斷裂的正中神經是恢復手功能之關鍵。一期應用顯微外科技術修復對手內在肌功能的恢復明顯優于二期修復。損傷早期，組織解剖清楚，神經可根據斷面神態和表面血管走向使外膜縫合對位準確，提高再通率。二期手術時，原創口內軟組織粘連嚴重，瘢痕形成，雖然借助顯微鏡，但是在尋找神經的過程中仍會帶來嚴重損傷。由于神經斷端回縮，神經瘤的形成，修整后發生神經缺損的一般都需行神經移植，也減少了神經再生通過的機會。此時手內在肌已經萎縮，很難通過功能鍛煉再恢復。所以我們認為對沒有明顯手術禁忌證的患者，均應該一期行顯微外科修復。

腕部正中神經損傷后，對于神經縫合的方法有不同的意見。但都嚴格遵守無張力原則。本組病例全部采取神經外膜間斷外翻縫合，縫合時以神經斷端神經束的分布形態、神經干的外形及外膜縱行血管的位置為參照，使之對位準確，盡量避免神經束重疊、彎曲。并且外膜縫合操作簡單，易于掌握，創傷小，對神經干內環境干擾少。也有一些學者認為神經束膜縫合優于神經外膜縫合，理由是這種縫合方法可使神經束得到更多更好地對合，有利于神經的生長。但是大量的臨床實踐發現，手術中難以有效地辨認感覺神經束及運動神經束，也難以避免錯接感覺神經束與運動神經束，且過多的縫線易引起較重的異物反應及加重神經損傷。無論外膜縫合還是束膜縫合，影響神經修復功能恢復的最終關鍵是能否正確地進行神經束的對接。

周圍神經損傷后的修復和再生一直是困擾周圍神經外科的一個難題，改善神經修復的微環境，尋求促進神經再生的有效方法也是這一領域的研究熱點。對于斷端沒有明顯神經缺損的外周神經損傷，傳統的神經吻合方法（單純外膜縫合、束膜縫合、外膜束膜縫合）延用了近百年。尹維田等提出傳統的神經吻合方法有一定的局限性，神經斷裂后，惟一恢復其神經功能方法是恢復神經的解剖連續性，要求相同的神經功能束對接方能恢復其功能。傳統的斷端緊密縫合很難達到相同的功能束對接，很難避免神經束的錯對、神經束的遺漏（斷端的逃逸）及吻合口的結締組織增生。Ｃａｊａｌ于１９２８年首次提出神經再生理論，隨后被眾多學者所證明。根據外周神經具有很強的再生潛能，在適當的環境下，軸突可出牙伸展而長入遠端的Ｂｕｎｇｎｅｒ管，進而實現外周神經的再生和功能的恢復，因此，一些學者提出了一種新的外周神經縫合方法，即自體神經外膜小間隙吻合法。它為促進周圍神經再生提供了優越的微環境，可防止神經軸芽外生，具有更有效的功能再生，且有利于更多軸芽長入遠端，提供更多成熟機會。不過這種新方法尚待進一步的實驗和臨床驗證。無論采用哪種縫合方法，均基于顯微外科技術。顯微鏡下手術修復神經視野清楚，能夠徹底止血，減少對神經外膜及神經束的損傷，并減少粘連機會，最大限度的保護神經本身和周圍組織的血管；同時它可以準確對接神經束，清晰辨別神經吻合口神經束外漏的情況，從而可以有效的促進神經髓鞘再生。

參考文獻

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