ICU非計(jì)劃性撥管的原因分析及對(duì)策

ICU是集中救治危重病人的場(chǎng)所。其特點(diǎn)是病人病情危重，管道繁多。這些管道為患者的監(jiān)護(hù)、治療及搶救提供了方便，對(duì)改善患者預(yù)后及提高患者的生存率起到了促進(jìn)作用。但是與此同時(shí)，非計(jì)劃性拔管（UEX）的問(wèn)題也應(yīng)運(yùn)而生。由于UEX的發(fā)生給治療帶來(lái)很大影響，甚至可以直接導(dǎo)致死亡，因此，受到臨床醫(yī)護(hù)人員的高度重視。本文對(duì)我科2009年1月至2011年12月發(fā)生UEX的48例病人進(jìn)行分析并提出防范對(duì)策，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

本組48例中，男21例，女性27例，年齡18～76歲，其中胸部手術(shù)9例，腹部手術(shù)5例，腦部手術(shù)15例，內(nèi)科腦血管意外19例；清醒患者20例，意識(shí)障礙者28例。撥除的管道種類(lèi)為：氣管插管3例，氣管切開(kāi)1例，頭部引流管4例，腹腔引流管3例，胸腔引流管4例，胃管20例，尿管13例。

2 原因分析

2.1 患者方面。在自主UEX中，患者因素起主要的始動(dòng)作用。包括置入導(dǎo)管患者年齡、意識(shí)水平、精神狀態(tài)、患者對(duì)導(dǎo)管的了解與否以及自主活動(dòng)程度等。忽略患者的精神狀態(tài)和意識(shí)水平是導(dǎo)致自主拔管的重要因素。神志不清和精神異常的患者UEX發(fā)生率顯著高于神志和精神正常的患者，神志清楚或深度昏迷患者的意識(shí)向相反的方向變化有較高的UEX危險(xiǎn)。譫妄、恐懼、躁動(dòng)的患者UEX發(fā)生率較高。年老的患者基礎(chǔ)病多、精神狀態(tài)不穩(wěn)定、病情反復(fù)、病程長(zhǎng)，UEX發(fā)生率相對(duì)高。甚至患者夜晚植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定、CO2潴留、睡－醒交替期的影響也是UEX的因素［1］。

置入導(dǎo)管患者年齡。患者年齡越小，其依從性越低，UEX發(fā)生率就越高。

2.2 醫(yī)護(hù)方面。

2.2.1 未持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑。躁動(dòng)或意識(shí)障礙患者未及時(shí)持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑的患者拔管率高。

2.2.2 約束肢體不當(dāng)。

2.2.2.1 意外拔管的患者多為清醒或昏迷躁動(dòng)患者。因四肢未加約束或約束不當(dāng)而自行拔管的占非計(jì)劃性拔管患者的16.8%～90.32%。

2.2.2.2 部分患者和家屬對(duì)約束患者上肢有強(qiáng)烈反感，甚至擅自解除約束，而引起患者自行拔管。

2.2.2.3 約束可以造成患者壓力和焦慮，是導(dǎo)致發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素。有研究表明，由于身體約束，使患者身心疲憊，產(chǎn)生氣憤、易怒情緒，致使其行為失去理智，可能會(huì)增加重癥患者的躁動(dòng)使UEX事件上升。

2.2.3 醫(yī)療護(hù)理操作疏忽。如翻身或更換體位，口腔護(hù)理，搬運(yùn)患者過(guò)程中，護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)未妥善固定好導(dǎo)管。

2.2.4 護(hù)士知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)不足，巡視不及時(shí)。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，在48例UEX患者有20例發(fā)生在新護(hù)士班上，與工作強(qiáng)度無(wú)關(guān)，而與年輕護(hù)士缺乏經(jīng)驗(yàn)，在操作中對(duì)保護(hù)插管的滑脫未引起重視有關(guān)。

2.2.5 健康宣教不到位。ICU病人因病情較重，護(hù)士往往忽視對(duì)病人的健康教育，病人對(duì)全身各種管道的意義認(rèn)識(shí)不足，常因不適自行拔管。

2.2.6 機(jī)械通氣模式不合理。機(jī)械通氣模式不合理，造成患者過(guò)度煩躁，發(fā)生自行拔管。

2.3 導(dǎo)管因素。

2.3.1 導(dǎo)管的理化特性。作為一種植入物，不同理化特性的導(dǎo)管材質(zhì)對(duì)患者造成的不適感程度不同，包括導(dǎo)管的粗細(xì)、軟硬度、導(dǎo)熱性、對(duì)組織的化學(xué)刺激性等。

2.3.2 導(dǎo)管的置入位置。有些導(dǎo)管置入是可以選擇不同位置的，其UEX發(fā)生率也不同，相關(guān)研究顯示深靜脈導(dǎo)管股靜脈置入比頸內(nèi)靜脈置入U(xiǎn)EX的發(fā)生率要低［2］，經(jīng)鼻氣管插管比經(jīng)口氣管插管UEX發(fā)生率要低［3］，這與不同位置導(dǎo)管與患者機(jī)體的互相影響程度不同有關(guān)。

2.3.3 導(dǎo)管置入和固定方法。置入手法粗暴可以造成局部的損傷從而導(dǎo)致患者不能耐受。固定方法上的差別亦可造成舒適度差別。如尿管水囊的體積、氣管插管氣囊壓力過(guò)大會(huì)加重患者的不適感，并增加囊破裂的幾率，壓力過(guò)小則固定的可靠性差；縫合固定的縫線(xiàn)老化時(shí)間及自然脫落時(shí)間也是在置管時(shí)應(yīng)該考慮到的，過(guò)淺縫合的縫線(xiàn)會(huì)過(guò)早脫落，縫線(xiàn)針眼處感染使皮膚破壞和修復(fù)導(dǎo)致縫線(xiàn)脫落，日常消毒時(shí)用碘酒等對(duì)縫線(xiàn)腐蝕性強(qiáng)的消毒液會(huì)加速縫線(xiàn)的老化；固定方法也會(huì)不同程度影響患者的活動(dòng)并增加患者的不適感。此外，導(dǎo)管的標(biāo)記亦有可能成為UEX醫(yī)源性發(fā)生的潛在因素，由于導(dǎo)管置入時(shí)間標(biāo)記和導(dǎo)管類(lèi)別標(biāo)記不明確也可導(dǎo)致意外拔管事件的發(fā)生。

3 對(duì)策

3.1 導(dǎo)管置入。置入導(dǎo)管時(shí)要考慮到預(yù)防UEX的相關(guān)因素，選擇合適的導(dǎo)管和置入位置，避免操作手法粗暴，研究并采取可靠而較為舒適的固定方法，對(duì)有可能發(fā)生UEX危險(xiǎn)的進(jìn)行醒目標(biāo)記提示醫(yī)護(hù)人員對(duì)該患者特別關(guān)注。

3.2 體位、約束、鎮(zhèn)靜。置入導(dǎo)管的病人采取適當(dāng)?shù)捏w位，適當(dāng)?shù)叵拗苹顒?dòng)及約束，適宜深度的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。大多研究認(rèn)為約束和鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可以降低UEX發(fā)生，而近期越來(lái)越多的國(guó)外研究提出單純的約束和鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可能會(huì)起到負(fù)面的效果［4］，因?yàn)閱渭兊募s束在患者不適的基礎(chǔ)上會(huì)更加激怒患者及增加患者的恐懼、絕望心理，而且約束很難保證患者完全喪失拔管的能力，有效的約束要保證患者雙手距離導(dǎo)管至少20cm［1］，許多患者采取頭高位，患者可以采取曲頸等方法拔管；單純的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛又難以保證始終處于一定的鎮(zhèn)靜深度，這些措施反而會(huì)使醫(yī)護(hù)人員對(duì)UEX的發(fā)生放松警惕。因此一些研究者將鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜歸為藥物約束，并認(rèn)為藥物和物理約束應(yīng)結(jié)合應(yīng)用。

3.3 做好健康宣教。護(hù)士應(yīng)與家屬及清醒病人充分交流、進(jìn)行宣教。大多置管的患者，即使是氣管插管的患者，很多也可以通過(guò)點(diǎn)頭、書(shū)寫(xiě)或指示等辦法表達(dá)不適，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)盡可能與之交流了解患者的感受并對(duì)其進(jìn)行安撫和相關(guān)宣教以及相關(guān)措施處理，這樣可以從患者角度了解可能存在的拔管因素并及早預(yù)防拔管；對(duì)患者的表達(dá)意愿不予理會(huì)可能加重患者的煩躁、不安和恐懼。這些方法應(yīng)該基于對(duì)患者狀態(tài)的評(píng)價(jià)而綜合實(shí)施。

3.4 護(hù)理人員配備及相關(guān)制度。保證合適的護(hù)士/患者比例，護(hù)士的相關(guān)培訓(xùn)、每班選配經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員、合理安排作息時(shí)間、針對(duì)性的交接班制度、實(shí)行ICU床頭交班制及UEX預(yù)警制度等［5］。注重對(duì)置管患者的巡視，完善意外事故報(bào)告處理流程，分析討論，提出改進(jìn)措施。

3.5 強(qiáng)化醫(yī)療護(hù)理操作規(guī)程。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理操作規(guī)程，翻身或更換體位，口腔護(hù)理，搬運(yùn)患者過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)妥善固定好導(dǎo)管；使用機(jī)械通氣患者應(yīng)根據(jù)患者病情及時(shí)調(diào)整通氣參數(shù)及模式。

4 總結(jié)

4.1 危害。UEX往往會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間、ICU滯留時(shí)間，甚至?xí)?dǎo)致少數(shù)病例死亡，UEX后再置管率在56％～80％，因護(hù)理不當(dāng)造成的UEX再置管率則更高［6］。尿管被自行拔出可以造成尿道撕裂，再置管則可造成插管局部再損傷、增加院內(nèi)感染機(jī)會(huì)、延長(zhǎng)總的置管時(shí)間。使用氣管插管的患者UEX后可出現(xiàn)喉頭水腫、再置管困難以及對(duì)呼吸和循環(huán)的負(fù)面影響。UEX如果發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或處理不當(dāng)，可致患者的死亡，據(jù)報(bào)道：發(fā)生UEX后需要重新置管的患者病死率可達(dá)25%。

4.2 UEX是臨床風(fēng)險(xiǎn)管理不容忽視的重點(diǎn)問(wèn)題之一，直接關(guān)系到患者再插管、插管困難、氣管損傷、增加感染、住院時(shí)間延長(zhǎng)等。也是醫(yī)患糾紛的隱患，實(shí)踐證明50-78%的氣道意外事件部分是可以預(yù)防的。綜合護(hù)理干預(yù)措施可以降低ICU重癥患者非計(jì)劃性拔管率。

參考文獻(xiàn)

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