淺析麻醉及麻醉藥對胎兒及新生兒的影響

1 肌肉松弛劑

1.1 氯琥珀膽堿。該藥起效快、作用時間短暫，利于氣管插管，其脂溶性低，生理PH值時處于離子狀態，較少通過胎盤屏障影響胎兒。中等劑量(2～3mg/kg)可通過胎盤屏障，引起胎兒肌電變化，對胎兒呼吸無明顯抑制，大劑量(10mg/kg)可抑制胎兒呼吸。

1.2 非去極化肌松藥。如阿曲庫銨、維庫溴銨、羅庫溴銨等，非去極化肌松藥半衰期短，現在產科日益受到青睞，臨床常用劑量，箭毒0.2mg/kg，泮庫溴銨、維庫溴銨0.05mg/kg，阿曲庫銨0.5mg/kg，羅庫溴銨0.6mg/kg，對新生兒無明顯抑制。肌松藥在常用劑量時較少通過胎盤屏障，對胎兒影響小，因此多根據孕婦的安全性及手術需要對肌松劑進行選擇。

2 靜脈麻醉藥

2.1 硫噴妥鈉(SP)。SP可迅速通過胎盤屏障，臍靜脈藥物濃度的峰值出現在產婦用藥后1min，分娩期臍靜脈血藥濃度與孕婦靜脈濃度比值接近，但如劑量<4mg/kg多不影響胎兒大腦。另外，SP可在孕婦體內重新快速分布，血藥濃度迅速下降，因此，絨毛間隙SP濃度已較小。但如SP達到8mg/kg可引起胎兒抑制。SP的推薦劑量為4～5mg/kg。

2.2 氯胺酮。氯胺酮常用于伴有低血容量、哮喘的孕婦，有輕微的呼吸抑制作用，能使動脈血壓升高10％～25％。氯胺酮可迅速通過胎盤屏障，當劑量<1mg/kg時，對新生兒呼吸無抑制作用，較大劑量時，常出現新生兒Apgar評分低、肌張力高，氣管插管及人工通氣難度較大。與SP相相Apgar評分及碳酸氫根類似，新生兒神經行為評分較高，但Ostheimer認為，此“高評分”是氯胺酮對新生兒中樞神經系統的藥理作用所致。

2.3 丙泊酚。丙泊酚具有誘導迅速、蘇醒陜，不良反應小等優點。丙泊酚與氯琥珀膽堿聯合應用可導致短暫但較為嚴重的心動過緩。丙泊酚胎盤的轉運率與硫噴妥鈉類似，臍靜脈血藥濃度與母血比值為0.70，如持續靜脈應用速度為100mg/(kg·min)或靜注2.5mg/kg，不會出現新生兒神經行為改變，但速度達150mg/(kg·min)將會出現新生兒抑制。

3 麻醉性鎮痛藥

麻醉性鎮痛藥副作用可分為產婦和胎兒兩方面：對產婦的影響包括呼吸抑制、體位性低血壓、惡心和嘔吐、胃排空延遲等；對胎兒的影響包括心動周期變異性喪失、呼吸性酸中毒和神經行為的改變。

3.1 哌替啶。哌替啶是分娩時使用最廣泛的麻醉性鎮痛藥。孕婦靜脈注射后90s內進入胎兒循環，6min胎兒及孕婦的血藥濃度即達平衡。Shnider和Moya研究顯示：哌替啶≤100mg在出生前1小時內應用，新生兒受抑制的發生率與未用藥組相似。哌替啶的代謝產物主要是去甲哌替啶，也能迅速透過胎盤，它比哌替啶本身具有更強的抑制新生兒呼吸的作用。

3.2 芬太尼。該藥靜注或肌注后起效快、鎮痛作用強而無活性代謝產物，可用于分娩鎮痛。母體靜脈注射芬太尼，60％～80％與血漿白蛋白結合，剩余未結合的l/3能快速透過胎盤，lmin內出現于胎兒血液，5min達峰值。芬太尼因為有很強的呼吸抑制作用，大劑量肌注或靜脈注射都可能導致母體和新生兒的呼吸抑制。芬太尼(21μg/ml)最常用于硬膜外分娩鎮痛，已證明對母嬰是安全、有效的。剖宮產全麻在胎兒娩出前一般不用芬太尼。

3.3 舒芬太尼。舒芬太尼親脂性為芬太尼的2倍，與阿片類受體的親和力也較芬太尼強，因而起效更快、鎮痛作用更強、持續時間也更長。

3.4 瑞芬太尼。瑞芬太尼是一新的超短效、唯一可被血及組織中的非特異性酯酶水結的阿片類藥。瑞芬太尼靜脈給藥起效時間為30s，峰值效應時間lmin，作用時間為5～10min，血漿時量相關半衰期為3～5min，停藥后快速清除，長時間給藥無蓄積作用。瑞芬太尼在兒童體內的代謝和成人無異，新生兒藥物分布容積大，清除速率更快。瑞芬太尼容易透過胎盤，臍帶靜脈/母體動脈(UV/MA)為0.88±0.78，但可被胎兒快速代謝，臍帶動脈/臍帶靜脈(UA/UV)為0.29±0.07，不引起呼吸抑制，瑞芬太尼用于剖宮產全身麻醉是一比較理想的藥物選擇。研究顯示：瑞芬太尼靜脈分娩鎮痛能提供良好的產時鎮痛，無胎兒宮內窘迫或新生兒呼吸抑制、無產婦鎮靜過度、低氧血癥等情況發生。

4 抗膽堿能藥物

阿托品可快速透過胎盤，胎兒可出現心動過速，這是由于心動周期變異性降低的結果。阿托品通常僅用于有特別指征的產科麻醉，如產婦有心動過緩時使用。

5 吸入麻醉劑

5.1 氧化亞氮。氧化亞氮是產科麻醉最常用的吸人性麻醉藥，對子宮收縮沒有明顯影響。70％氧化亞氮可迅速通過胎盤屏障，最初20min內胎兒抑制較輕，隨著麻醉時間延長，新生兒抑制發生率升高，應嚴格限制誘導期到分娩期時間。

5.2 鹵化劑。小劑量鹵化劑如0.75％異氟烷與氧化亞氮聯合吸入可使氧化亞氮濃度由70％降至50％，臨床常用鹵化劑為異氟烷。cheek等研究了全麻藥物對窘迫胎兒的影響，用可調節的子宮動脈夾控制子宮血流量造成動物胎兒缺氧、酸中毒，發現1％氟烷不會抑制胎兒對缺氧的生理反應，異氟烷可增加腦血流、降低大腦代謝水平，使大腦氧供與氧需量基本保持平衡。臨床研究也證實全麻藥對窘迫胎兒無不良反應，用于剖官產較為安全。

權衡利弊，剖宮產應盡量選用區域麻醉，必須選擇全麻時，要制定嚴密的麻醉計劃，選用短效麻醉藥物，對新生兒不會造成近期和遠期的影響。

總之，幾乎所有的麻醉性和鎮痛性藥物都能快速透過胎盤，所以用藥要合理和謹慎。