腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎120例臨床分析

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)因創傷小，術后恢復快等優點深受患者歡迎，已成為膽囊良性疾病的首選治療方法。膽囊炎急性發作時，炎性充血水腫明顯，粘連較重，給手術操作帶來一定難度，曾被列為LC的禁忌證。隨著技術的進步和術者經驗的積累，LC己經成為急性膽囊炎的常規術式。我院2007年1月至2010年12月，對120例急性膽囊炎患者施行了LC，療效滿意，現報道如下

1 資料與方法

1.1 一般資料。急性結石性膽囊炎診斷標準：右上腹疼痛，壓痛或伴反跳痛、肌緊張，白細胞升高或中性粒細胞升高，B超提示膽囊有炎癥性改變，膽囊腫大，膽囊壁增厚8~10mm，膽囊腔內有結石聲影。本組所有病例均符合該診斷標準。術前常規行CT檢查，CT檢查未見膽總管結石，并排除胰腺炎。術后病理檢查證實有膽囊急性炎性改變。本組120例病例男性56例、女性64例。年齡18～74歲，平均45歲。發病時間7h～12d，其中6d 9例，平均2.4d。腹部手術史8例，本組均無黃疸。8例血清淀粉酶升高（220～480U/L），103例患者血白細胞超過正常范圍(12.0~14.9)×109/L，中性粒細胞占0.72~0.91，72例患者谷丙轉氨酶(ALT)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)輕度增高。

1.2 手術方法。所有病例均用靜脈復合麻醉加吸入麻醉，常規閉合建立人工氣腹，病人頭側抬高10~20°，身體右側抬高15°，壓力10~12mmHg，4孔入腹探查，根據膽囊及周圍的病理改變，施行LC。鈍性和電凝結合分離膽囊周圍粘連，順逆行切除或大部分切除膽囊，常規夾閉膽囊管和膽囊動脈，Winslow孔常規放置腹腔引流管。

2 治療結果

本組病人入院后根據發病時間、癥狀、體征、一般情況、肝功能、血常規、B超檢查結果選擇急診LC術，疾病發作當天手術47例，2～3天手術59例，4～6天手術13例，8～10天手術1例，其中疾病發作時間超過3天，膽囊及三角區炎癥反應嚴重，解剖關系不清，中轉開腹16例，放置腹腔引流104例。手術時間最短30min，最長2h；引流時間1～3d，全組并發切口感染6例，無其他嚴重并發癥，平均住院時間7d，全部病人均痊愈出院，病理診斷一致的118例。

3 討論

3.1 統計結果顯示，只要病人全身狀況允許并且術者掌握正確的操作技術，任何情況下的急性膽囊炎都適合嘗試LC，腹部手術史、影像學資料、病程時間僅能在手術難易程度上提供初步的估計，但不能作為是否施行LC的指征。LC是否能成功取決于膽囊包裹粘連的程度及膽囊三角的炎癥水腫情況，而這兩方面資料只有在術中才能獲得，當然手術醫生的經驗及技術水平也是關鍵性因素。Calot三角解剖結構清楚，常規行LC容易成功;72h內發病的患者，膽囊壁充血、水腫而增厚，囊腔內壓力增高，膽囊壁與周圍組織的粘連多為疏松粘連，容易剝離，只要Calot三角解剖結構清楚，LC也能順利完成;當發病超過72h時，Calot三角炎性致密粘連，解剖不清，組織增厚，宜選擇膽囊大部切除，手術直視下取出結石，在腔內看清膽囊黏膜和膽囊管開口，若能在黏膜下從頸部開始向膽總管方向，從炎性增厚的組織中游離出膽囊管適當長度，LC也能完成。反之，則應中轉開腹手術。從本組治療結果看，發病48h內，LC容易成功;發病48h后，手術難度大，雖有一些病例也能完成LC，但中轉開腹率高。由于老年人因動脈血管硬化等因素，結石性急性膽囊炎一旦發作，易發生膽囊壞疽、穿孔及嚴重化膿性感染。因而對于患結石性急性膽囊炎的老年患者，除全身條件極差不能耐受手術者外，宜爭取在發病48h內施行LC手術。

3.2 掌握中轉開腹的時機任何一種手術方法都是以減少病人的痛苦、提高療效、減少并發癥為原則。對于膽囊明顯壞疽、穿孔或膽囊管無法分離，膽囊動脈出血無法控制等情況，切勿片面追求LC成功率而勉強鏡下操作，應果斷中轉開腹手術。要認識到中轉開腹是確保病人安全、降低并發癥發生率的重要舉措。而不是LC手術失敗才中轉開腹。我們認為，下列情況：膽囊三角致密粘連，解剖關系混亂，造成分離困難時。難以控制的大出血和嚴重的膽囊床滲血。膽囊與周圍廣泛粘連，松解后發現或懷疑腸管等臟器損傷。術中發現或可疑有膽總管、肝總管損傷。無法確認的異常解剖關系。發現或可疑腫瘤或者其它疾病需要手術及時處理。本組16例中轉開腹，雖然病人一時難以接受。但避免了嚴重并發癥的發生，術后均恢復滿意。

參考文獻

[1] 焦蘭農，姚建根.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術121例臨床分析[J].實用臨床醫藥雜志，2009(19)：112-113

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