交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折臨床體會

股骨干骨折是臨床上常見骨折之一，約占全身骨折65%，股骨是體內(nèi)最長、最大的骨骼，且是下肢主要負重骨之一。如果治療不當(dāng)，將引起下肢畸形及功能障礙。股骨干骨折內(nèi)固定必須依骨折部位、類型及病人年齡等選擇合適的內(nèi)固定材料，且必須遵循恢復(fù)肢體長度，無旋轉(zhuǎn)，盡量行微創(chuàng)保護骨折局部血運，促進愈合；采用生物學(xué)固定方法及及早進行功能鍛煉的原則。

1 材料與方法

1.1 臨床資料。本組收集近3年來股骨干骨折交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定并隨訪1年以上共36例，均采用遠端帶三維瞄準(zhǔn)器的髓內(nèi)釘，其中1例為鋼板斷裂后改用交鎖髓內(nèi)釘固定。根據(jù)Müller AO分型，32-A2型9例、32-B2型20例、32-C1型7例。

1.2 治療方法。在全麻或連續(xù)硬膜外麻醉下，患者取仰臥位，患側(cè)髖部墊高根據(jù)骨折情況采用閉合復(fù)位或者切開復(fù)位髓內(nèi)釘固定術(shù)。切開復(fù)位者取骨折部位股骨外側(cè)或前外側(cè)切口，從股外側(cè)肌間隙分離。不剝離或盡量少剝離骨膜，保留骨折片血運。將骨折復(fù)位后，先用鋼絲或持骨鉗固定，從小到大逐漸擴髓（從8mm擴髓器開始擴髓，每次增加1mm，且擴髓器比髓內(nèi)釘大1mm，股骨干骨折多用10-12mm髓內(nèi)釘）。選擇合適長度的髓內(nèi)釘植入，在三維瞄準(zhǔn)器下，由遠及近打入鎖釘，擰入釘尾帽。

2 結(jié)果

術(shù)后24小時開始行股四頭肌收縮活動，逐漸活動膝關(guān)節(jié)。4-6周后扶拐下地活動，根據(jù)骨痂生長情況6-8周可逐漸負重，粉碎性骨折可適當(dāng)推遲負重時間。無墜積性肺炎及下肢深靜脈血栓形成。隨訪1年以上，1例因體型肥胖過早負重導(dǎo)致主釘斷裂，更換較粗主釘并植骨，骨折愈合；1例因骨折粉碎嚴(yán)重8周后改動力固定，骨折愈合患肢縮短1cm；其余病例均在8個月愈合牢固。所選病例術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲均達120°。

3 討論

3.1 股骨交鎖髓內(nèi)釘為軸心固定，能有效維持股骨長度和軸向穩(wěn)定，抗扭轉(zhuǎn)力大，應(yīng)力遮擋小，且手術(shù)創(chuàng)傷小，固定牢固，可早期進行關(guān)節(jié)功能斷裂和部分負重。適應(yīng)于股骨干小轉(zhuǎn)子以下至膝關(guān)節(jié)9cm以上各種類型的骨折，尤其對于嚴(yán)重的長節(jié)段粉碎性骨折和多節(jié)段骨折，可在小切口復(fù)位、少剝離骨膜的情況下用交鎖髓內(nèi)釘和鋼絲固定，為粉碎性骨折提供了一個保留骨折片血運、促進愈合的機會。因此股骨干多段粉碎骨折首選交鎖髓內(nèi)釘固定。

3.2 擴髓與否存在一定爭議，擴髓后可以使用較粗的髓內(nèi)釘，并且髓內(nèi)釘與骨質(zhì)接觸面積增加，減少髓內(nèi)釘斷裂的機會，增加固定的穩(wěn)定性，同時擴髓后留下的骨碎屑起到內(nèi)置骨的作用。但擴髓使本來已經(jīng)受損的骨內(nèi)膜血循環(huán)進一步破壞，增加骨不愈合率和肺部脂肪栓塞的機會。

3.3 使用髓內(nèi)釘固定使骨折獲得較好的對位，相對穩(wěn)定，患肢早期主動活動時骨折端發(fā)生輕微活動，誘導(dǎo)骨痂形成，使骨折Ⅱ期愈合。這不同于鋼板螺釘堅強內(nèi)固定，骨折端產(chǎn)生預(yù)應(yīng)力，當(dāng)主動活動時骨折塊間無任何活動而達到無骨痂或少骨痂的Ⅰ期愈合。由于采用閉合復(fù)位穿釘或小切口復(fù)位穿釘，不要求解剖復(fù)位，保護骨折處血液循環(huán)，有利于骨折愈合。在三維瞄準(zhǔn)器的引導(dǎo)下經(jīng)皮遠離骨折區(qū)域打入鎖釘，同樣保護了骨折處的血液循環(huán)。

3.4 交鎖髓內(nèi)釘打入近端及遠端鎖釘，可防止肢體旋轉(zhuǎn)及縮短，稱為靜立固定。由于交鎖髓內(nèi)釘近端第一個鎖釘孔為滑動孔，采用靜立固定的患者，若6-8周無骨折愈合的X線征象，可僅取出近端第二枚鎖釘即可改為動力固定，以消除應(yīng)力遮擋，促進骨折愈合。

3.5 遠端鎖釘植入較難，易造成失敗。植入髓內(nèi)釘主釘時順?biāo)枨徊迦耄苊庥昧η么颍鹬麽斪冃巍Ｖ踩脒h側(cè)鎖釘前擰緊主釘與瞄準(zhǔn)器的連接桿，并檢查刻度是否與主釘一致。

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