宮頸基液細胞學在宮頸癌篩查中的重要作用

世界范圍宮頸癌的發(fā)病和死亡率任居女性癌癥的第二位，而居發(fā)展中國家首位，宮頸癌一直是世界范圍重大的公共衛(wèi)生問題。宮頸癌成為女性最大的殺手。20世紀90年代以來，隨著我國宮頸癌患者的增多，宮頸癌篩查也逐漸被人們重視起來。從20世紀40年代起，開始采用巴氏涂片法對人群進行宮頸癌篩查，已證實巴氏涂片法在診斷臨床前期宮頸疾病方面十分有效，但由于采樣誤差，不滿意樣本和不準確的細胞病理學診斷標準等原因，使巴氏涂片法的假陰性率偏高，大約為15%～49%[1，2]，為了降低篩查的假陰性率，提高宮頸疾病的篩查水平，TCT(新柏氏液基細胞薄層涂片技術(shù))成為一種新型而更加有效的細胞學檢查技術(shù)。

1 TCT原理及方法

TCT(ThinPrep cell test)即薄層液基細胞學檢查，是1996年美國食品及藥物管理局(FDA)批準使用的一種改良的細胞學制片檢查技術(shù)，它可以用于婦科和非婦科的表層刷取和刮取標本、細針抽出物、黏液性標本、體液標本的制樣和檢查。制作宮頸脫落細胞TCT涂片的基本原理及方法是將宮頸管內(nèi)、外細胞刷洗到裝有TCT保存液的容器中，然后經(jīng)過處理，使收集到的宮頸細胞團塊與紅細胞、宮頸黏液等黏性碎片分開，診斷性細胞均勻分布在樣本中，隨后，細胞被收集到能控制細胞重疊密度的過濾器中，通過正壓細胞從濾器轉(zhuǎn)移到玻片上，達到薄層細胞涂片處理的目的，再用95%酒精固定玻片，巴氏染色后讀片、評估。

2 TCT的細胞學診斷標準及在癌前病變中的運用

2.1 TCT的細胞學診斷標準。在宮頸細胞涂片的檢查中，常規(guī)的巴氏五級分類法及其診斷標準因國家和地區(qū)的不同而有不同的解釋，這使細胞學診斷結(jié)果相差較大。因此，目前WHO細胞病理學家積極提倡使用描述性診斷方法，以統(tǒng)一診斷標準，提高診斷的可重復性和準確性。1988年提出的TBS（the Bethesda system)分級診斷系統(tǒng)就是一種描述性診斷標準。2001年進行了改進[3]，診斷體系將病變分為良性病變和上皮細胞異常，異常病變中細分為鱗狀上皮來源和腺上皮來源，每型再分別分為不典型性鱗狀上皮細胞(ASC)、低度鱗狀上皮瘤變(LSIL)、高度鱗狀上皮瘤變(HSIL)、宮頸鱗癌(SCC)和不典型腺上皮細胞(AGC)、不典型腺上皮細胞支持瘤變者、宮頸腺上皮原位癌(AIS)、宮頸腺癌，并對宮頸病原體如人乳頭狀瘤病毒、滴蟲、霉菌、放線桿菌等作出描述。TCT細胞學檢查采用2001版TBS診斷系統(tǒng)，使診斷更加標準，有利于臨床醫(yī)生準確評估病情，和指導治療。馬英等[4]研究發(fā)現(xiàn)TCT與TBS診斷系統(tǒng)的聯(lián)合使用對診斷宮頸上皮內(nèi)瘤變，特別是HSIL及以上病變的篩查敏感性高。

2.2 TCT在癌前病變中的運用。傳統(tǒng)的巴氏涂片方法的普遍運用，使篩查人群的宮頸癌的發(fā)病率和死亡率大大降低，但是常規(guī)巴氏涂片假陰性率較高(15%～40%)，原因是涂片中沒有能診斷的細胞或涂片質(zhì)量差，過多黏液、血液或炎癥細胞以及上皮細胞的過度重疊使不正常細胞被遮蓋，而TCT的假陰性率為2.3%，篩查的假陰性率明顯降低。Bernstein等[6]研究顯示TCT能提高標本的滿意度并同時提高了低度和高度上皮瘤變的診斷率。

2.3 TCT做為宮頸癌篩查的不足。TCT作為宮頸病變的初篩手段，能夠及時發(fā)現(xiàn)大量的宮頸病變患者，在防治宮頸癌工作中居主導地位，但作為普查初篩方法，細胞學診斷易受主觀因素影響，一方面，它可能低估了宮頸上皮內(nèi)病變，另一方面，可能對反應(yīng)性改變做出過度診斷。所以TCT與其它輔助檢查相結(jié)合可以提高診斷的準確性

3 TCT與其它篩查方法相結(jié)合

3.1 TCT與HPV DNA測定相結(jié)合。人乳頭狀瘤病毒(human papillomavir2us，HPV)是一群擁有100多型的病毒[5]，是宮頸癌的主要原因之一。它可分為低危型病毒(LR2HPV)和高危型病毒(HR2HPV)。LR2HPV和HR2HPV都能導致異常細胞增生，但一般只有HR2HPV才能致癌。HR2HPV病毒包括HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68和69等，大量流行病學資料結(jié)合實驗室的證據(jù)已經(jīng)確定了HPV與宮頸癌有明顯的相關(guān)性(r=3.6～61.6)，在宮頸低度病變的婦女中，高危型HPV感染陽性的婦女宮頸病變進展的危險性高于低危型HPV感染或HPV陰性的婦女，尤其是與HPV 16型呈強相關(guān)性[8，9]。細胞學（－）、HPV（－）：篩查間隔3～5年。細胞學（－）、HPV（＋）：每年隨訪1次。細胞學（＋）、HPV（＋）或細胞學（＋）、HPV（－）：陰道鏡檢查，多點活檢，病理檢查。

3.2 TCT與陰道鏡相結(jié)合。細胞學診斷為ASCUS及其以上病變者及細胞學檢查為良性改變但重度糜爛或臨床可疑癌的患者行陰道鏡檢查。于可疑區(qū)用活檢鉗取組織，若鏡下未發(fā)現(xiàn)可疑病變部位，則常規(guī)在移行帶3、6、9、12點作活檢。用10%福爾馬林液分瓶固定，注明取材部位送病理學檢查。組織學病理診斷包括:①正常或炎癥;②宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)，按輕、中、重分3級，輕度不典型增生(CINⅠ)，中度不典型增生(CINⅡ)，重度不典型增生和原位癌(CINⅢ);③浸潤癌。

4 結(jié)語

TCT是一種篩查宮頸癌及癌前病變的有效方法，采用目前最先進的細胞診斷系統(tǒng)作為診斷標準，提高了對宮頸癌及癌前病變診斷的可靠性，降低了篩查的假陰性率。但作為普查初篩方法，細胞學診斷易受主觀因素影響，一方面，它可能低估了宮頸上皮內(nèi)病變，另一方面，可能對反應(yīng)性改變做出過度診斷。所以可以采用TCT與其它輔助方法結(jié)合降低假陽性，TCT結(jié)合HPV2DNA分型檢查漏診率低，取材方便，適應(yīng)于臨床上進行宮頸癌前病變廣泛篩查，不失為目前的最佳方案。這有助于異常者進一步行陰道鏡下活檢，行病理組織學檢查以確診并及時治療，總之，對于TCT篩查陽性者，應(yīng)遵循細胞學-陰道鏡-組織學的“三階梯診斷程序”，進一步明確診斷。對宮頸細胞學篩查良性結(jié)果陽性而臨床高度可疑者，亦應(yīng)積極聯(lián)合陰道鏡檢查及鏡下活組織病理檢查，能明顯提高宮頸病變診斷的準確率，彌補TCT的不足，做到早期發(fā)現(xiàn)，早期治療及避免過度治療，以獲得良好的預(yù)后。另外也提示對于陰道鏡活檢陰性，TCT陰性，但HPV高危陽性者要做好隨訪。可以提供比原來單純的細胞學檢測更全面、系統(tǒng)的診斷，有利于臨床上對宮頸癌的診斷、治療和隨訪監(jiān)測。

目前，細胞學診斷在臨床上還存在某些結(jié)果和臨床指導意義較為模糊的病例，如ASC，他們的診斷和處理成為病理和臨床醫(yī)生共同關(guān)注的問題。將TCT技術(shù)與分子生物學診斷技術(shù)有機結(jié)合，將為解決此問題提供有意義的實驗室診斷工具。在實驗室研究方面，TCT標本已經(jīng)為腫瘤分子水平研究提供了一個良好的研究平臺，RNA鏈擴增技術(shù)和微陣列基因表達分析等分子測定技術(shù)的使用，將進一步發(fā)現(xiàn)宮頸早期瘤變階段發(fā)生的基因改變，為研究宮頸癌的成因提供依據(jù)，為最終找到治療宮頸癌的有效方法奠定理論基礎(chǔ)。

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