產(chǎn)后出血的救治及預(yù)防

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出24小時(shí)內(nèi)，陰道流血量達(dá)到或超過500毫升。多發(fā)生在產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)，是產(chǎn)科常見而又嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是造成產(chǎn)婦死亡的重要原因。

1 臨床資料

我院2009年產(chǎn)后大出血者18例，年齡25—45歲，6例;經(jīng)產(chǎn)婦4例，初產(chǎn)婦8例。無一例死亡。病因分析:宮縮乏力所致的6例，胎盤因素引起的5例，軟產(chǎn)道損傷2例，雙胞胎2例，巨大兒3例，出血量450ml-1230ml。

2 預(yù)防及救治

2.1 加強(qiáng)孕期保健，全面了解孕婦健康情況，對(duì)貧血，血液系統(tǒng)疾病或其他全身性疾病要及時(shí)糾正，對(duì)有妊娠合并癥，可能發(fā)生產(chǎn)后出血的孕婦應(yīng)擇期住院待產(chǎn)。已確診為胎盤早期剝離或死胎者應(yīng)及早處理，并注意防止發(fā)生DIC.2，分娩期加強(qiáng)觀察，正確的處理，護(hù)理三個(gè)產(chǎn)程，預(yù)防產(chǎn)后出血。

第一產(chǎn)程。加強(qiáng)心理護(hù)理，解除產(chǎn)婦思想顧慮和恐懼心理，注意休息，睡眠，加強(qiáng)能量補(bǔ)充，保持精神愉快，避免體力過度消耗，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，防止產(chǎn)程的延長(zhǎng)，有誘發(fā)產(chǎn)后出血因素者，應(yīng)做好輸液，輸血的準(zhǔn)備，積極防治子宮收縮乏力。

第二產(chǎn)程。宮口開全后，勿使胎頭娩出過快，胎頭娩出后不可忽略胎肩的緩慢娩出。以免軟產(chǎn)道的損傷。助產(chǎn)手術(shù)時(shí)，避免操作粗暴，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。

第三產(chǎn)程。①對(duì)有誘發(fā)產(chǎn)后出血因素者，于胎兒娩出后立即靜脈注射縮宮素10～20u。②正確處理第三產(chǎn)程，正確判斷胎盤剝離征象，在胎盤娩出前不應(yīng)揉擠子宮或牽拉臍帶，以免擾亂正常宮縮。引導(dǎo)適時(shí)娩出胎盤。③胎盤娩出后，要仔細(xì)檢查胎盤及胎膜是否完整，有無遺缺。④仔細(xì)測(cè)量和認(rèn)真估計(jì)出血量，特別對(duì)于少量持續(xù)出血者，以免延誤病情。注意血液的凝固狀態(tài)以便及早發(fā)現(xiàn)凝血障礙。⑤陰道手術(shù)助產(chǎn)后，應(yīng)常規(guī)檢查軟產(chǎn)道有無損傷。

產(chǎn)后出血多發(fā)生于產(chǎn)后2h內(nèi)，所以尤其在這段時(shí)間內(nèi)要嚴(yán)密觀察子宮收縮力及陰道出血量，出血的時(shí)間和出血的形式。膀胱充盈更引起出血量多。還應(yīng)注意失血的全身癥狀。充分做好輸血和急救的準(zhǔn)備。

2.2 配合急救。一旦發(fā)生產(chǎn)后大出血應(yīng)沉著冷靜，反應(yīng)迅速，在針對(duì)不同原因采取止血措施同時(shí)，立即通知醫(yī)生，盡快地恢復(fù)血容量，維持各組織、臟器的正常功能狀態(tài)。切勿驚慌失措。立即采取有效的止血措施，并觀察止血效果。

2.2.1 子宮收縮乏力。立即以一手在恥骨聯(lián)合上壓制子宮下段，另一手按摩子宮底，壓出宮腔內(nèi)的積血和凝血塊，給予縮宮素，肌內(nèi)或靜脈注射、宮底注射。

經(jīng)腹壁按摩子宮底，可刺激子宮，從而使子宮壁血竇閉合。方法：站在患者的左側(cè)，左手在恥骨聯(lián)合上按壓下腹中部，將子宮上推，右手置于子宮底部，拇指在前壁，其余四指在后壁，作均勻有節(jié)律的按摩。在按摩過程中應(yīng)將子宮腔內(nèi)積血壓出，以免影響子宮收縮。在按摩子宮的同時(shí)，立即給予肌內(nèi)注射縮宮素10u.或縮宮素20u加于25％葡萄糖40ml內(nèi)靜脈推注。也可經(jīng)腹壁直接注入子宮體部肌層（宮底注射）或經(jīng)陰道注于子宮頸，以加強(qiáng)宮縮。

2.2.2 胎盤滯留。①胎盤嵌頓，立即導(dǎo)尿排空膀胱，給予麻醉鎮(zhèn)靜劑，幫助胎盤娩出，做好陰道手術(shù)準(zhǔn)備。方法：一手按摩子宮使其收縮，同時(shí)輕壓子宮底，另一手輕輕牽拉臍帶，協(xié)助胎盤娩出。②胎盤部分粘連，在無菌操作下，徒手剝離胎盤，取出胎盤和殘留的胎盤組織。做好術(shù)前準(zhǔn)備。③植入性胎盤不能分離，應(yīng)立即做好腹部手術(shù)的準(zhǔn)備，進(jìn)行子宮次全切除術(shù)。

2.2.3 軟產(chǎn)道撕裂軟。產(chǎn)道撕裂持續(xù)出血時(shí)必須注意是否有出血的血管，立即鉗合血管結(jié)扎后，縫合裂傷處，防血腫產(chǎn)生。不鉗合血管單縫合傷口，必致繼續(xù)出血產(chǎn)生血腫。縫合時(shí)應(yīng)按解剖關(guān)系對(duì)整齊，逐層縫合，盡量做到恢復(fù)會(huì)陰，陰道原來的形態(tài)。

2.2.4 凝血功能障礙。若發(fā)現(xiàn)出血不凝，傷口出血不止等，立即通知醫(yī)生，同時(shí)抽血作凝血酶原、纖維蛋白原、3P試驗(yàn)等，配新鮮血備用。并確保輸液途徑通暢。

2.2.5 防止失血性休克。患者取平臥位，保持安靜，吸氧保暖，靜脈開放補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒等一系列休克的搶救措施。嚴(yán)密觀察并詳細(xì)記錄患者的意識(shí)狀態(tài)，皮膚顏色，血壓、脈搏、呼吸及尿量。大量失血后產(chǎn)婦抵抗力低，體質(zhì)虛弱，易感染，需嚴(yán)密觀察子宮收縮以及惡露的量、顏色，做好會(huì)陰的護(hù)理，并按醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及時(shí)糾正貧血。

2.2.6 提供產(chǎn)婦與家屬的心理支持。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)保持鎮(zhèn)靜的態(tài)度，工作要緊張有序，并給予同情和安慰，以增加安全感，適當(dāng)?shù)叵虿∪思凹覍俳忉層嘘P(guān)病情和實(shí)施處理的目的，針對(duì)產(chǎn)婦的具體情況，指導(dǎo)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加活力，逐漸地促進(jìn)康復(fù)，調(diào)整產(chǎn)后指導(dǎo)計(jì)劃。

3 討論

3.1 產(chǎn)后出血的發(fā)生快且來勢(shì)兇猛，直接危及產(chǎn)婦的生命體征，救治必須爭(zhēng)分奪秒，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理，做好產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)的監(jiān)測(cè)，及時(shí)給與恰當(dāng)?shù)念A(yù)防，治療措施，對(duì)減少產(chǎn)后出血的發(fā)生有著重要的意義和作用。

3.2 產(chǎn)后出血及時(shí)地發(fā)現(xiàn)主要依靠產(chǎn)房的工作人員的認(rèn)真細(xì)致的觀察，因此，對(duì)產(chǎn)婦要嚴(yán)密觀察其子宮收縮情況，陰道流血量及宮底的高度，如胎兒胎盤娩出后，出現(xiàn)陰道持續(xù)流血，色鮮紅，應(yīng)考慮軟產(chǎn)道損傷，凝血功能障礙導(dǎo)致的大出血，血液往往不凝，結(jié)果極為嚴(yán)重，所以，我們必須重視可能引起產(chǎn)后出血的誘因及原因，進(jìn)行分析，有針對(duì)性的預(yù)防，加強(qiáng)心理護(hù)理，密切觀察產(chǎn)程的進(jìn)展，合理應(yīng)用縮宮素，正確處理三個(gè)產(chǎn)程以及健康教育工作，宣傳保健知識(shí)的重要意義。

參考文獻(xiàn)

[1] 樂杰，主編.《婦產(chǎn)科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第6版