三踝骨折手術治療體會

三踝骨折是常見的關節內骨折，同時也是骨折中較為嚴重的類型，手術治療恢復踝穴的穩定和關節面平整是學者的一致觀點。后踝骨折的復位固定及下脛腓聯合分離的固定是臨床上頗有爭議的話題，對手術效果起著重要作用。自2001—2011年10月間，筆者共治療25例三踝骨折并下脛腓分離，經隨訪獲得了滿意的效果，現特報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料。本組25例，自2001年—2011年10月，男15例女10例，年齡25-60歲，平均35歲。按照weber-Danis分類，A型8例，B型10例，C型7例。損傷原因：車禍傷12例，高處墜落8例，運動摔傷5例。

1.2 手術治療。取俯臥位，行連硬外或腰硬聯合麻醉，采用氣囊止血帶，如后踝骨折偏外側，于外踝與跟腱之間向下向前繞過外踝頂點作一長約8-15cm“L”型切口，在腓骨下端下緣切開筋膜、腓骨肌支持帶，將小隱靜脈、腓腸神經及腓骨長短肌腱連同后側皮緣向后牽開，將前側皮緣及皮下組織向前側牽開，即可顯露部分后踝骨折線及外踝骨折端，直視下復位后踝，用克式針固定后在“C”臂機透視下觀察，復位良好用空心釘或可吸收螺釘固定后踝骨折端，后采用點式復位鉗或克氏針暫時固定外踝骨折端，在其外側或后外側放置3分之一半管型或重建鋼板固定，對于斜行或螺旋形骨折可加用垂直于骨折線的拉力螺釘，進一步提高骨折端的穩定性，另作內踝后緣弧形切口，復位內踝，并以螺釘固定或可用鋼針及張力帶加以固定。對于術前部分下脛腓分離或術中外踝復位后透視見下脛腓仍有分離者，用2枚皮質骨螺釘距踝關節面2-3cm。平行關節面右后向前成30度并穿過3層皮質固定下脛腓聯合，如果三角韌帶損傷，可待后踝骨折外固定后再行修補，術后石膏外固定4—6周。術后2天即可指導患者行踝關節屈伸練習，每個月復查X線一次，骨折愈合后完全負重。

2 結果

本組手術時間約150分鐘，隨訪時間為3-15個月，平均8個月。術后無傷口感染、骨折移位、內固定物松動及內固定失敗，無畸形愈合及骨不連接發生。X線查示：骨折對位對線良好，達到解剖復位。骨折愈合時間平均3-5月。按olrud和Molawder評分標準[1]：優A型6例，B型10例，C型8例，一般1例。

3 討論

3.1 三踝骨折的特點。踝關節屬于屈戍關節，是高度匹配的鞍狀負重關節，輕度不平或內外側間隙的輕微增寬或窄都會導致踝關節負重痙攣活動時承重能力紊亂，關節不穩定及創傷性關節炎。三踝骨折又稱Cotton骨折，多由強大的外旋暴力造成，不僅造成骨性結構的紊亂同時造成韌帶及軟組織的復合傷[2]。踝關節的骨及韌帶等結構均遭到嚴重破壞，多合并有距骨的后外側脫位，軟組織腫脹嚴重，治療失敗率較高，所以現在多傾向手術治療。尤其對于后踝骨折塊累及關節面四分之一以上或脛腓聯合明顯分離的三踝骨折，更需要手術治療。因此，三踝骨折治療關鍵在于恢復踝穴的完整性和距骨的正常解剖位置及關節面的平整光滑，同時韌帶和下脛腓聯合的穩定重建。

3.2 手術時機。理想的手術時間是傷后6—8小時，即在真正腫脹或骨折后水泡發生前進行，早期腫脹常為血腫而不是水腫，有明顯的腫脹或張力性水泡發生時，應行閉合復位并石膏托外固定，抬高患側小腿以減輕腫脹，手術推遲5—7天左右，待水腫減輕后再進行手術。

3.3 后-外-內順序的三踝骨折治療優勢。三踝骨折手術治療中，對后踝骨折的顯露和固定是重點和難點[3]，對于部分后踝骨折及波及關節面大于25%-30%，應行切開復位內固定治療，并要求暴露良好。而后外側入路可完全避免對踝管內血管和神經的干擾，并可同時提供對后踝和外踝及脛腓聯合的充分顯露，同時后踝骨折大多是下脛腓后韌帶的撕脫骨折，所有后踝骨折往往位于脛骨后外側靠近外踝，更適合于經后外側進行顯露。最重要的是能做到直視下對后踝進行準確復位，并利于由后向前置入固定螺釘，大大提高了后踝骨折的復位及固定質量，保證了固定的效果[4]。

參考文獻

[1] 王東璁.骨與關節損傷.人民衛生出版社，2007

[2] 陸宸照.踝關節損傷的診斷和治療.上海科學技術文獻出版社，1998

[3] 張士潑，張露，等.三踝骨折的新術式及療效分析.中國骨與關節損傷雜志，2005，20（2）：133-134

[4] 康維杰，鄭連黨.螺釘結合管型鋼板治療三踝骨折.中國骨與關節損傷雜志，2005，20(4):280-281