影響斷指再植成活的相關因素分析

隨著經濟的發展，人們對機械操作的機會增多，手部受傷也隨之增多。近年來，我科對9例14指進行急診再植，積累了一些經驗，現總結如下。

1 臨床資料

1.1 本組患者：9例14指：其中男性6例，女性3例；年齡2.5歲—53歲，平均31歲；離斷指體：單指受傷5例，雙指受傷3例，三指受傷1例，拇指3例，食指4例，中指4例，環指1例，小指1例；離斷平面：近節離斷傷3例，中節離斷1例，末節離斷5例。致傷原因：刀砍傷5例，機器絞傷3例，鋼繩絞傷1例；缺血時間：最短4小時，最長13小時，平均8小時。

1.2 再植方法。所有斷指均在臂叢麻醉下再植，麻醉生效后，上電子止血帶，壓力35Kpa，時間90分鐘，常規清創，適當縮短指骨，直徑1.2mm的克氏針貫穿固定，伸指肌腱采用3-0肌腱縫線“8”字縫合，屈指肌腱采用Kessler縫合，在顯微鏡下用10-0或11-0無損傷縫合線先吻合動脈后吻合靜脈，動脈∶靜脈=1∶1（1∶2），采用8-0無損傷縫合線束膜外吻合神經。松開止血帶，檢查毛細血管反應良好后，凡士林紗布、無菌紗布包扎傷口，常規石膏托固定。術后常規電燈泡60W(30cm-40cm)照射、抗生素使用5-7天、654-2 10mg tid抗痙攣、低分子右旋糖酐500ml抗凝，尿激酶3-5萬U溶栓治療，丹參20ml擴血管治療，20%甘露醇125ml bid消腫治療。嚴密觀察護理，發現血管危象及時處理，靜脈危象時根據觀察情況作相應處理，可采用削除指腹部分表皮和甲板開窗放血或拔甲放血，并定期局部外擦肝素液保持持續滲血若為組織腫脹壓迫，可拆除部分縫線。

2 結果

9例14指再植指中，出現動脈危象1指，壞死1指。為機器絞傷，為旋轉撕脫離斷傷，患者年齡為2.5歲。出現靜脈危象3指，經及時處理后3指成活。本組患者出現血管危象均為機器絞傷和鋼繩絞傷。除熱缺血時間外，致傷原因、指體傷情、年齡、吻合技術、術后管理均對再植成活有影響。

3 討論

3.1 嚴格把握適應癥。本組患者中出現血管危象均為絞傷，壞死手指為旋轉撕脫離斷。患者年齡也非常小。分析其原因主要在于血管條件，小兒可能與血管痙攣有關。

筆者認為斷指再植的成活率與適應癥的選擇有關。要嚴格把握以下適應癥：:①單指離斷中，拇指離斷應努力再植。小指可根據患者年齡、職業及意愿決定再植與否；②一手多指離斷，有再植條件者應力求全部再植，但應首先再植具有主要功能的手指;③末節斷指，只要在顯微鏡下能找到適于吻合的動脈、靜脈，且軟組織無明顯挫傷，應予再植。特別是拇、食、中指的末節離斷;④小兒斷指只要條件允許，均應盡量再植;⑤合理冷藏熱缺血時間在12h以內的斷指[1]。以下情況不宜進行再植：①血管床破壞，不能建立動靜脈血循環者；②高血凝狀態的斷指;③經各種刺激性液體浸泡的斷指;④旋轉撕脫斷指;清創后遠端無可供吻合靜脈的斷指皮膚與血管同時缺損的斷指；⑤精神不正常者。

3.2 術中的吻合技術。吻合技術主要體現在：進針準確，針距、邊距均勻，內膜輕度外翻。若邊距大，血管邊緣內翻，易造成血栓形成；邊距小，血管邊緣容易拉斷;針距大，漏血，針距小，縫合針數多，使吻合口徑變小，易造成血管栓塞。進針準確與否是影響吻合血管是否通暢的重要因素之一。血管危象大多發生在術后24h內，超過72h，血管吻合口再發生栓塞的機會就較少了。

3.3 術后的觀察和護理。術后24h內出現的血管危象特別是動脈危象，是斷指再植失敗的重要原因，其中多以血管栓塞為多，多因血管內膜有損傷未切除干凈或血管吻合技術上的原因。而術后2d以上出現的血管危象多為動脈痙攣或凝血塊干縮壓迫吻合靜脈所致。動、靜脈血管危象也能相互影響，出現靜脈危象如不及時解除最終也將導致動脈危象發生，引起再植指體壞死[2，3]。總之，要提高斷指再植成活率，術前必須作好適應證的選擇。術中要保證血管吻合質量，術后觀察護理及時到位。

參考文獻

[1] 韋加寧.手外科手術圖譜.第1版.北京:人民衛生出版社，2003.1

[2] 陽富春，趙勁民，楊志，等.斷指再植成活影響因素探討[J].廣西醫學，2003，25(2):195-197

[3] 胡建方，甘干達，陶智剛，等.斷指再植252例臨床分析[J].微創醫學，2006，1(3):121-123