辯證治療異位妊娠臨床舉偶

異位妊娠是婦科常見急腹癥，目前發(fā)病率呈逐年升高的趨勢。導致異位妊娠[1]的病因主要有炎癥、宮內(nèi)放置節(jié)育環(huán)、盆腔手術(shù)、人工流產(chǎn)、異位妊娠史、輸卵管手術(shù)史、輸卵管絕育史及手術(shù)史、輸卵管發(fā)育不良或功能異常、輔助生育技術(shù)、其他子宮肌瘤或卵巢腫瘤壓迫輸卵管。另外還與[2]職業(yè)因素、年齡、受教育程度、生活環(huán)境、精神因素、經(jīng)常使用避孕藥物、子宮內(nèi)膜異位癥、吸煙和陰道灌洗等有關(guān)。隨著診斷技術(shù)的提高，異位妊娠的早期診斷率也越高。故而異位妊娠的保守治療也越廣泛的采用，以期保證婦女生殖系統(tǒng)的完整性和生殖能力。

受孕后，隨著體內(nèi)孕激素的變化，異位妊娠患者的孕囊在宮腔外發(fā)育，子宮內(nèi)膜也類似孕期樣變化。當人為中斷孕期，體內(nèi)孕激素迅速下降，孕囊及子宮內(nèi)膜逐漸變性壞死，出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，腹痛。復查β-HCG值持續(xù)下降，但B超常常顯示附件區(qū)混合性包塊逐漸增大，表明孕囊周圍積血越來越多，因為孕囊著床部位空間的局限性，導致出血不能及時吸收或排出體外，若非出血量過多，一般此時止血意義不大。

異位妊娠保守治療的西藥殺胚快，可快速降低血β-HCG值，每周復查一次血β-HCG值，以觀察療效，但副作用大。中藥治療多采用活血化瘀消癥，副作用小，同時針對西藥引起的副作用可輔助治療，但對血β-HCG值快速增長者，殺胚力度不及西藥。故采用中西醫(yī)結(jié)合可揚長避短，從而增強臨床療效。

中醫(yī)治療需辨病、辨證、辨體質(zhì)相結(jié)合。該病在中醫(yī)屬癥瘕范疇，選方用藥以活血化瘀消癥、殺胚為基本方藥。自擬殺胚消癥湯：桃仁、紅花、天花粉、法半夏、三菱、莪術(shù)、皂角刺、土鱉蟲、鱉甲、益母草、牛膝。其中紅花可引起流產(chǎn)（經(jīng)驗用藥），天花粉針能使胎盤絨毛膜滋養(yǎng)細胞變性壞死而引起流產(chǎn)，半夏可抗受精卵著床，對早孕也有拮抗作用，三藥聯(lián)合，辨病治療孕囊增長；桃仁、三菱、莪術(shù)破血祛瘀、行氣止痛，為宮外孕方的必用藥物；皂角刺、土鱉蟲除活血外通經(jīng)力亦強；混合性包塊為肉芽組織與血的混合物，皂角刺、鱉甲、益母草可針對血水不利的混合性包塊起到散結(jié)消腫作用，隨包塊大小而增減藥量。牛膝在方中起引血下行作用。

患者一般臨床表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血或無流血，下腹或少腹疼痛或無疼痛，彩超示附件區(qū)有或無混合性包塊，血β-HCG高于正常。中醫(yī)需分型論治。

1 瘀血阻滯型

以上述一般臨床表現(xiàn)為主，通常該型患者體質(zhì)較好，病情單純，辨病（胚胎異位著床，形成病理產(chǎn)物）用藥即可，屬中醫(yī)的瘀血阻絡(luò)，血瘀不循常道，即使此時B超顯示未見異常包塊，但混合性包塊為疾病發(fā)展趨勢，故仍需選用消癥散結(jié)藥物。

典型病例:

患者刁某，女，22歲。

一診：于2011年10月11日到我科就診。訴停經(jīng)51天，陰道不規(guī)則流血8天，無腹痛。10月3日到婦科就診時血β-HCG值248.9mIU/ml(正常值<5.0mIU/ml)，婦科B超顯示無異常，10月6日行診斷性刮宮，組織病檢示分泌期子宮內(nèi)膜，局部急性炎細胞浸潤。婦科建議患者住院保守治療，患者簽字拒絕住院治療，轉(zhuǎn)至中醫(yī)科會診治療。刻診患者舌淡紅苔薄黃，脈弦滑。西醫(yī)診斷為宮外孕，中醫(yī)辨證為瘀血阻滯型，宜活血化瘀，消癥散結(jié)。用藥桃仁10g、紅花10g、天花粉30g、法半夏15g、三菱10g、莪術(shù)10g、皂角刺10g、土鱉蟲6g、鱉甲15g、益母草15g、牛膝10g，3付，一日一劑，煎湯內(nèi)服，每日3次。

二診：2011年10月17日，陰道流血停止，無腹痛，血β-HCG值30.49mIU/ml，舌尖紅苔白，脈滑。上方續(xù)服3劑。

三診：2011年10月24日，血β-HCG值7.21mIU/ml，大便兩日解一次，不干，眠差，舌紅苔黃，脈滑。上方加大黃10g、蒲公英15g，3劑。

四診：2011年10月31日，β-HCG值2.47mIU/ml，大便通暢，婦科B超示盆腔少量積液，余無異常。服用婦炎消膠囊以對癥治療。

2 痰瘀互結(jié)型

除上述一般臨床表現(xiàn)外，本型患者往往平素體質(zhì)濕熱，帶下量多，色黃，粘稠，有異味，有痰濕阻絡(luò)的情況存在，罹患該病后，異位妊娠形成的瘀血與原來的痰濕互相裹結(jié)，從而導致了痰瘀互結(jié)型特點。該型單用破血化瘀不能奏效，須配合除痰化濕的藥物方能收良效。與葦莖湯合用。

典型病例：

患者依某，女，31歲。

一診：2011年10月15日，患者因“停經(jīng)64天，陰道不規(guī)則流血24天”而收住婦科。入院時血β-HCG值224.7mIU/ml，B超示左附件區(qū)混合性包塊1.9×1.8cm，子宮肌瘤。今日行肌注甲氨蝶呤第一療程化療，現(xiàn)陰道仍不規(guī)則流血，腹部脹痛，惡心欲嘔，舌淡紅苔薄黃膩，脈滑。西醫(yī)診斷為宮外孕，中醫(yī)辨證為瘀血阻滯型，宜活血化瘀散結(jié)。方用藥桃仁10g、紅花10g、天花粉30g、法半夏15g、三菱10g、莪術(shù)10g、皂角刺10g、土鱉蟲6g、鱉甲20g、益母草30g、牛膝15g，黨參15g、茯苓15g。3付，一日一劑，煎湯內(nèi)服，每日3次。

二診：2011年10月19日，陰道流血仍未停止，腹部脹痛不明顯，乏力，舌淡紅苔中后根黃膩，脈滑數(shù)。前方繼服3劑。

三診：2011年10月25日，21日復查血β-HCG值384mIU/ml，22日行第2療程化療，覺惡心欲嘔，納差，乏力，下腹脹痛伴腰部隱痛，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。辨證為痰瘀阻絡(luò)，前方南沙參30g易黨參加薏苡仁30g、蘆根30g、冬瓜仁30g，3劑。

四診：2011年10月28日，復查血β-HCG值246mIU/ml，29日行第3療程化療，現(xiàn)納差，乏力，下腹脹痛，舌紅苔白，脈滑數(shù)。上方繼服3劑。

五診：2011年11月3日，陰道少量流血，下腹脹痛緩解，納差，乏力，舌尖紅，苔白，脈微滑。前方黨參15g，易南沙參，加白豆蔻10g，燈心草10g，3劑。

六診：2011年11月8日，昨日復查血β-HCG值42.08mIU/ml，陰道仍少量流血，舌尖紅，苔薄，脈緩。上方去葦莖湯加炒黃芩，3劑。11月10日出院，1周后復查血β-HCG值正常。

在血β-HCG值下降過程中，附件區(qū)的混合性包塊有的會逐漸增大，并不表示胚胎在繼續(xù)生長，而是隨著流產(chǎn)的過程而出血增多，只要繼續(xù)服用藥物，減少日常活動，密切觀察病情，一般不會出現(xiàn)破裂，待血β-HCG值降至正常，包塊隨著身體的康復會逐漸消失。結(jié)合西醫(yī)治療時，針對西藥引起的不良反應(yīng)可對癥用藥，有胃腸道反應(yīng)時加黨參（苔厚的加南沙參）、茯苓、白豆蔻，盡量不選用可安胎的中藥，尤其不宜用補肝腎補血的藥物，可能會導致胚胎繼續(xù)生長。出現(xiàn)肝損傷時加雞骨草。異位妊娠治愈后要針對引起的病因積極治療，如盆腔炎、子宮肌瘤、卵巢囊腫等等，以免出現(xiàn)再次異位妊娠。

參考文獻

[1] 李艷君，郝鳳權(quán).淺析異位妊娠的診治新進展.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，5（15）：190-192

[2] 李弢.異位妊娠危險因素的研究進展.中國生育健康雜志，2010，21(6)：376-378