肌肉注射產生局部硬結的機理及其防治研究

多年來，肌肉注射被認為是一種常用的給藥途徑，但肌肉注射后局部會產生硬結，是臨床上常見的并發癥。臨床上因注射藥物不同（溶液、油劑、混懸液、結晶、粉劑等）、胖瘦不同、男女不同、老少不一，肌肉和脂肪層的厚薄都存在差異。因此，每個人產生硬結的機理不盡相同，甚至臀肌注射后軟組織內形成皮下鈣化石者臨床報道也不少見，嚴重影響藥物的吸收和療效，給患者帶來極大的痛苦，也給醫生和護士工作帶來很大不便。

1 產生硬結的原理

中醫理論認為，肌肉注射后硬結是因經脈運行受阻、氣滯血瘀所致；由于肌肉內注入大量藥液，導致血行不暢，久而久之則形成血瘀而成硬結。西醫理論認為，在注射過程中由于多種因素致肌纖維受損、變性、萎縮，結締組織大量增生形成硬結。其產生機制是因臂部較長時間注射刺激性較強的藥物后，首先局部出現水腫，組織細胞代射紊亂，藥液不能及時被吸收而滯留在局部，對局部產生化學性刺激，加之針頭反復穿刺和注射時的機械刺激，引起化學性和創傷性肌纖維質炎；隨著注射次數的增多，反復連續的刺激，使肌纖維逐漸變性萎縮，出現結締組織的大量增生并取代肌纖維；隨著注射時間的延長，結締組織內毛細血管逐漸減少，膠原纖維增生并相互融合而形成硬結。

2 影響因素

2.1 藥物因素。局部肌肉注射后短期內產生的較大硬結，一般與藥物刺激有關，如：青霉素混懸劑、長效青霉素懸濁液、油劑(D3、黃體酮等)、中藥注射液(當歸等)，此類藥物在肌組織中不易很快地滲入毛細血管而影響吸收，從而形成硬結。由于注射藥物的量、次數、溶劑(油、水)、種類(刺激性強弱)，硬結出現的時間也有一定差異，一般藥物刺激性強、藥量大，不管是油劑或水劑，注射后出現硬結早，反之則出現硬結晚。其他常用藥：如青霉素、黃體酮(油劑)的使用也有不同程度硬結發生，證明硬結的出現與藥物的化學刺激性、量[1]、次數、針頭大小有關。

2.2 微粒。臨床上的玻璃屑、橡皮粒、纖維、蠟粒凡小于針孔的微粒，均可隨藥物注射到組織中藥物可以逐步被吸收，而微粒不僅不被吸收，還會被多核巨噬細胞附著或包圍。局部可產生肉芽組織將異物與健康組織隔離，肉芽組織變為結締組織，異物包裹其中，形成硬結。

2.3 解剖定位。注射位置較深時，針頭進入肌層，藥物在肌層吸收好；注射位置淺時，由于進針深度不夠而將藥液注入脂肪層中，脂肪層中血液循環沒有肌層豐富，不利于藥物吸收，所以肥胖患者易發生硬結。例如：臀部肌肉注射部位多從髂后上棘到大轉子上緣連線的外上區進行[2]。以髂前上棘與髂后上棘連線為界，將臀部外上區分為上、下兩部分，并通過連線的前、中1/3交點處和中、后1/3交點處分別作兩條垂線，將臀部外上區上、下兩部分各分成前1/3區、中1/3區和后1/3區，下中1/3區皮膚至血管神經層的厚度大于2cm，適宜作肌肉注射[3]，但個別過度消瘦者除外[4]，下前1/3區上部的厚度大于2cm，且肌層中無臀上血管神經干，為肌肉注射的安全區，但其下部因脂肪較多，血管分布較少，吸收較差。如果注射藥物不當可能導致局部硬結或鈣化[5]。

2.4 心理因素。患者恐懼，精神緊張造成肌肉緊繃，不易放松，藥物不易吸收，形成硬結。

2.5 個體組織反應性。有的病人很易形成硬結，這與個體組織反應性有關。例如：瘢痕體質、瘦弱體質、肥胖病人等。

3 預防措施

3.1 了解肌注藥物的藥理作用以及對肌肉組織的結構、生理、生化、內環境的不良影響，避免濫用肌注法。必須肌注時，宜避免或少用刺激性較大的藥物，對難以吸收的藥物應限制注射用量。

3.2 掌握好準確的肌注深度，以保證藥物注入肌層。一般情況下，應根據患者的體型選擇針頭。此外，避免連續在同一處反復、多次注射。

3.3 護理人員應熟練掌握肌注操作技術，增強無菌觀念，防止肌注時微粒污染。

3.4 改善局部血液循環，肌肉注射后囑患者及其家屬給予局部按摩或熱敷，以促進血液循環，加速肌注藥物的吸收，注意保持局部清潔，防止感染。

3.5 操作時宜選用銳利的針頭，注射點要盡量分散，針對有長時間注射的患者可選用臀肌、股外側肌、上臂三角肌等部位交替注射。推藥時要緩慢，并且用力均勻，以減少對局部組織的刺激。

3.6 做好心理護理，消除患者焦慮、緊張、恐懼心理；做好解釋和安慰工作，主動與患者交談，分散其注意力，使患者身心放松。

4 治療方法

目前臨床上針對局部硬結治療方法報道不少，總結歸納后發現以馬玲薯療法，中醫藥貼敷法、熱效應、物理療法最具代表性。顧菊鳳[6]、楊雪梅[7]、肖長鳳[8]等先后報道了馬鈴薯片外敷對硬結的確切療效，目前臨床及家庭護理應用也較為廣泛。李海燕[9]等報道電腦中頻治療儀預防肌肉注射后皮下硬結療效顯著，西醫藥物外敷常用藥物包括硫酸鎂、維生素E丸[10]，中草藥貼敷常見有麝香壯骨膏、散結膏、芒硝、跌打丸等。有人報道云南白藥外敷加艾灸治療肌肉注射硬結也取得了不錯的效果[11]。總之，目前治療硬結的方式以臨床經驗總結為顯著特點，缺乏統一的治療指南。

5 討論

近年來對肌注后局部硬結的病目及發病機制都有了較深的研究。防治方法也有了許多新的進展，特別是藥物外敷療法具有操作簡便、療效顯著、無副作用的特點，易于推廣使用，臨床報道也是層出不窮。筆者認為，根據中醫“瘀者，固定不移”的理論，認識到本癥的主要病理機制在于“血瘀”，故選用一些具有化瘀散結功效的中草藥直接涂、敷局部，結果能使肌注后硬結消除，收到較為滿意的效果。

在臨床治療注射工作中采用以上針對性措施，可減輕患者疼痛。注射后要求患者自己用手掌按摩，也可以收到良好的治療效果。在今后的臨床治療工作中還需不斷探討，以預防和延緩硬結的發生。可見繼續對本癥的深入研究，前景是可喜的。

目前對肌肉注射導致局部硬結的研究報道，如治療方法、臨床實驗，多局限于臨床經驗總結為主，而缺乏統一的量化標準和治療指南，因此，有必要確定統一的臨床治療路徑和指南，這對本病繼續深入研究將具有重大的價值。

參考文獻

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[11] 吳鳳玉.云南白藥外敷加艾灸治療肌肉注射硬結[J].廣西中醫學院學報，2007，10(1):44-45