關節鏡微創治療髕骨骨折

1 資料與方法

1.1 一般資料。本組26例患者，男17例，女9例。年齡21—63歲，平均年齡34歲。左膝18例，右膝8例。受傷原因：交通傷10例，摔傷14例，重物擊傷2例。合并傷：合并半月板損傷10例，股骨髁軟骨損傷3例。所有病例均為橫斷骨折且骨折塊均較大。

1.2 方法。所有病例均在椎管內麻醉下手術。仰臥體位，均使用氣壓止血帶。標準前外、前內側入路置入關節鏡，清理關節內積血、骨折端的凝血塊及細小的骨、軟骨碎屑。探查半月板、交叉韌帶、關節軟骨有無合并傷，如有損傷作相應處理。伸直膝關節，C形臂X線機監視下行髕骨手法復位，用復位鉗臨時固定，鏡下檢查復位情況并做適當調整。髕骨上極擬進針處做二個1cm小切口，導向器引導下平行鉆入2根直徑2.0mm克氏針，先不通過骨折線，鏡下再次檢查，確認關節面復位滿意后將克氏針鉆入髕骨下極，用空心鉆以克氏針為導針鉆孔，測深、攻絲，依次擰入兩枚空心螺釘。關節鏡下觀察髕骨關節面平整解剖復位螺絲釘未穿出髕骨軟骨面。在硬膜外穿刺針導引下，從皮下導入鋼絲，穿經二枚空心釘環扎固定。再次C形臂X線機透視檢查骨折端解剖復位，內固定螺絲釘位置佳，反復屈伸膝關節，骨折固定牢固可靠，沖洗關節腔，手術結束。

2 討論

2.1 髕骨骨折治療方法的選擇。傳統的治療方法有保守治療和切開復位內固定。對于骨折移位小于2mm的病例，可以采用石膏外固定保守治療。對于骨折移位大于2mm的髕骨骨折，目前臨床上常用的方法是切開復位內固定［1］。切開復位內固定切口長，損傷大，切口只能顯露相對局限，無法完整的探查半月板、交叉韌帶，漏診機會多，且手術時髕骨軟骨面一側無法直視復位，骨碎片處理困難，極易造成軟骨面臺階、缺損，從而容易形成創傷性關節炎［2］，［3］關節鏡監視下經皮空心釘內固定治療髕骨骨折是一種較理想的微創治療方法，是微創手術與拉力加壓固定原理的有機結合，是微創外科技術在髕骨骨折治療中的具體應用。

2.2 關節鏡下經皮空心釘內固定治療髕骨骨折具有以下優點［4］：①直接提供良好的關節內視野，了解關節內其它結構的損傷，有助于確定進一步的治療方案。［5］②可以反復沖洗，去除凝血塊、纖維素滲出和骨、軟骨碎骨。③直接觀察髕骨關節面，確保關節面平整。④可應用探針等器械內外配合，基本保證骨折復位。⑤內固定完成后直接觀察髕骨關節面的復位效果。⑥整個手術創傷小，關節腔基本不暴露，感染機會小，有利于術后早期功能練習［6］。⑦2枚螺絲釘內固定提供了穩定的固定，經皮手術創傷小，軟組織損傷降到最低程度，術后疤痕小，患者術后可早期積極進行功能鍛煉，有效防止關節粘連的發生，最大程度的恢復關節功能。

2.3 手術適應征。本組病例由于本院開展關節鏡手術時間不長，經驗及術后的觀察時間有限，因此，在病例選擇上相對嚴格，對髕骨橫斷性骨折且骨折塊為二大塊者才采用此方法。作者認為在關節鏡監視下治療髕骨骨折應嚴格掌握手術適應證，避免盲目鏡下操作，導致手術時間延長，加大創傷，患肢骨折復位固定不理想，而致創傷性骨關節炎等后遺癥增多及康復時間延長。

2.4 手術時機的選擇。髕骨骨折多見于直接暴力所致，嚴重的皮外傷或軟組織缺損應視為關節鏡手術禁忌。本組髕骨骨折病例一般于傷后6h內進行急診手術，最長不超過12h。若傷后時間太長，膝部腫脹嚴重，關節腔內大量積血，組織反應重，不利于鏡下手術操作和骨折復位固定，可先采用石膏固定患肢、脫水、預防感染、關節穿刺抽取積血等對癥治療，患膝局部腫脹明顯減輕后再行關節鏡下手術治療，降低感染率，可獲得滿意療效。

2.5 體會。①手術成功的關鍵在于2枚定位克氏針的進針位置正確與否，可利用交叉韌帶重建定位器確定克氏針的進、出準確位置。②螺絲釘長度要合適，過長會引起股四頭肌腱或髕韌帶損傷，術后影響關節屈曲功能，螺絲釘過短固定不牢靠。③在建立膝關節灌洗系統時，關節腔壓力不能過高，防止液體進入皮下，軟組織腫脹閉合復位困難，嚴重的可引起筋膜間隙綜合征。④關節功能鍛煉要謹慎，1周后持雙拐下床患肢不能負重行走，在30°范圍內進行患肢的伸屈膝鍛煉，4周內屈膝不要>90°，6～8周攝片復查有明顯骨痂形成后方可棄拐行走，以后定期復查直至骨折骨性愈合、功能恢復。

因此，作者認為關節鏡下經皮空心拉力螺絲釘內固定治療髕骨骨折，術中和術后出血少，術后疼痛輕，關節功能恢復快，而且可以同時治療關節內其他合并癥，是一種值得推薦的手術方式。

參考文獻

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