髖膝關節置換術深靜脈血栓及肺栓塞預防的護理進展

對于晚期髖關節和膝關節疾患患者，人工全髖關節置換術（total hip replacement，THR）或全膝關節置換術（total knee replacement，TKR）是效果肯定、技術成熟的手術。然而全髖或全膝關節置換術的最常見的并發癥之一是下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）。血栓脫落可引起肺栓塞（pulmonary embolism，PE），較小的栓子脫落可無臨床癥狀，而來自主干靜脈脫落的血栓，可堵塞肺動脈主干，引起致死性肺栓塞。

在沒有血栓預防措施情況下，THR術后DVT發生率為42%～57%，致死性PE發生率為0.1%～2.0%；TKR術后DVT發生率為41%～85%，致死性PE發生率為0.1%～1.7%。甚至有文獻報道致死性PE發生率高達5%[1]。如此高的致死性PE發生率，使得我們必須重視關節置換術后血栓形成的預防。

1 靜脈血栓栓塞的危險因素

引起關節置換病人靜脈血栓栓塞發生的原因主要有三點：血流淤滯、血管內膜損傷、血液高凝狀態。

1.1 血流淤滯。引起血流淤滯的主要因素是仰臥位及麻醉。Nicolaides等[2]報道患者仰臥位時造影劑在小腿靜脈瓣及靜脈竇中清除延遲。靜脈血栓由血小板、纖維蛋白及紅細胞組成，當俯臥位時，小腿靜脈瓣及靜脈竇中血流淤滯，容易繼發靜脈血栓。另一個引起血流淤滯的因素是麻醉的血管舒張效益，引起靜脈血容量增加及下肢靜脈回流障礙[3]。

1.2 血管內膜損傷。血管活性胺類物質（組胺、5羥色胺、緩激肽）及麻醉會引起血管過度舒張，術中牽拉刺激也容易損傷血管內膜，刺激活性凝血因子生成，引起受損內膜處及血流淤滯處如靜脈瓣血栓形成[4]。

1.3 血液高凝狀態。手術應激、血管內膜損傷、缺血再灌注損傷都會刺激活性凝血因子生成，這些因子包括纖維蛋白肽A、血小板因子4、b-血小板球蛋白、D-二聚體、凝血酶、抗纖溶酶、纖溶酶原激活物抑制劑等抑制纖溶功能，引起血液高凝狀態，促進血栓形成[5，6]。

其他常見繼發危險因素包括高齡、肥胖、癱瘓、制動、創傷、術中應用止血帶、全身麻醉、慢性靜脈瓣功能不全等。髖膝關節置換術是靜脈血栓栓塞癥的極高危險因素之一。

2 深靜脈血栓形成的預防措施

接受關節置換術患者需常規進行靜脈血栓預防，預防方法包括：基本預防、器械預防和藥物預防。

2.1 基本預防措施。①建議患者改善戒煙、戒酒、控制血脂及控制血糖等；②手術操作盡量細致、輕柔，避免損傷靜脈內膜；③規范使用止血帶；④術后抬高患肢，防止靜脈回流障礙；⑤常規進行靜脈血栓知識宣講，鼓勵患者做深呼吸及咳嗽動作、勤翻身、早期功能鍛煉下床活動；⑥術中術后適量補液，多飲水，避免脫水。

2.2 物理預防措施。物理預防措施包括間歇充氣加壓裝置、梯度彈力襪、足底靜脈泵。物理預防措施相對于藥物預防主要優點是沒有出血風險，單獨使用物理預防僅適用于合并凝血異常疾病，有高危出血風險的患者，通常與藥物預防聯合使用。對患側肢體無法或不宜采用物理預防措施的患者，可在對側肢體實施預防。

2.2.1 間歇充氣加壓裝置。間歇性充氣加壓裝置能通過周期性加壓、減壓的機械作用，提供波浪形等級壓力，加速下肢靜脈血流速度，促進淤血靜脈排空[7]。而且該裝置還可以增加血液中纖溶酶原活性。可用于有出血風險不適合使用抗凝藥物的患者，也可聯合抗凝藥物應用于DVT高危人群[8]。

2.2.2 梯度彈力襪。梯度彈力襪在踝部產生的壓力最大，然后從下至上逐漸減少。彈力襪自下而上對下肢產生循序遞減的壓力，可促進下肢淺靜脈向深靜脈回流，提高血流速度，減輕靜脈淤血。

2.2.3 足底靜脈泵。足底靜脈泵模仿人正常行走和負重時情況，類似一個強有力的生理血泵，促進腳和腿的血液循環，可使腘靜脈血流速度快速提高，有效降低深靜脈血栓的發生。

下列情況是物理預防措施禁忌：①下肢局部皮膚異常例如壞疽、皮炎、皮膚移植術后，下肢血管嚴重動脈硬化，下肢嚴重水腫；②下肢深靜脈血栓癥、血栓性靜脈炎或肺栓塞；③肺水腫、充血性心力衰竭。

2.3 藥物預防。

2.3.1 低分子肝素。低分子肝素同普通肝素一樣也是通過激活抗凝血酶，從而抑制凝血酶、Xa因子及其他絲氨酸蛋白酶類，達到抗血栓目的。然而低分子肝素對于Xa因子的抑制效應較Ⅱa因子更強，相比普通肝素出血風險更低。是安全、有效的抑制術后靜脈血栓形成的藥物，一般無須常規血液學監測[9]。

2.3.2 華法林。華法林是維生素K拮抗劑，其價格低廉，可用于深靜脈血栓長期預防。Mismetti等[10]薈萃分析指出對于預防DVT，低分子肝素比華法林更有效，但是對于預防PE則沒有統計學差異，華法林出血風險比低分子肝素稍高。華法林劑量范圍窄，個體差異大，需常規監測國際標準化比值（international normalized ratio，INR），調整劑量控制INR在2.0~2.5，INR>3.0會增加出血風險。

2.3.3 Xa因子抑制劑。其治療窗寬，劑量固定，無需常規血液監測，可用于肝素誘發血小板減少癥。間接Xa因子抑制劑，如磺達肝癸鈉，它半衰期更長（17-21小時），對Xa因子的抑制作用更具有特異性和可逆性，較依諾肝素能更好的降低關節置換術后DVT發生率，安全性與依諾肝素相似[1]。直接Xa因子抑制劑，如利伐沙班，口服1次/天。在三項總共超過12000位患者參與的臨床研究中，利伐沙班相比依諾肝素能更好的降低DVT發生率[11-13]。

2.3.4 阿司匹林。對于阿司匹林預防骨科患者靜脈血栓形成目前沒有一致意見。美國矯形外科醫師學會（American Association of Orthopedic Surgeons，AAOS）贊成使用阿司匹林預防髖膝關節置換患者靜脈血栓發生，而美國胸內科醫師學會（American college of chest physicians，ACCP）則反對任何關節置換患者使用阿司匹林[14，15]。

綜上所述，髖膝關節置換術后DVT發病率高，且有致死性PE的風險。護理人員在預防關節置換術后DVT及PE過程中擔負重要任，必須掌握靜脈血栓發生機理及高危因素，認識到預防的重要性及掌握預防方法。目前臨床上主要采用基礎預防、物理預防、藥物預防聯合方式，明顯降低DVT及PE發生率。

參考文獻

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