圍生期心肌病16例臨床分析

圍生期心肌病是指既往身體健康的妊娠婦女在妊娠最后3個月或產后5個月內出現的原因不明的以左心室收縮功能減退和心力衰竭為主要表現的疾病。其發病機制目前尚不清楚，可能與病毒感染、自身免疫因素及雙胎、多胎、高血壓等因素有關，也可能是多種因素共同作用的結果。圍生期心肌病的臨床表現與擴張性心肌病相似，早期診斷及早期治療對其預后很關鍵。下面就我院在臨床實踐中對該病的診斷和治療同大家探討一下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。病例來源于固始縣人民醫院2001年6月至2011年9月16例確診并住院的產婦，診斷結果均符合圍生期心肌病的診斷標準，年齡26-40歲（平均32.2歲），其中年齡>30歲的10例，年齡≤30歲的6例，12例為農民，2例為教師，另外2例是個體戶。初產婦10例，經產婦6例，其中雙胎4例（2例初產婦，2例經產婦），有流產史者為6例。發病時間妊娠后1個月內為3例，產后1個月內發作5例，產后2個月發作6例，產后3個月內發作為2例。

1.2 臨床癥狀和體征。臨床癥狀中所有的患者均有不同程度的呼吸困難、心慌、胸悶等。其中伴有下肢水腫的有5例，伴有發熱的有3例，伴有咳嗽的2例，血壓升高的4例，伴有肺部濕羅音的3例；有5例有心界擴大。入院時心功能Ⅲ級的有9例，心功能Ⅳ級的有7例。

1.3 輔助檢查。實驗室檢查結果中以貧血最多見，血紅蛋白在75-100g/l及紅細胞計數<3.5×1012/l有10例；有3例尿蛋白+、2例尿蛋白3+，3例血中白細胞及中性粒細胞百分比升高；2例合并電解質紊亂。心電圖顯示：所有患者均有心律失常的表現，其中竇性心動過速并伴有T波平坦或倒置的有9例，頻發室早二聯律的有3例，室性早搏的有3例，快速防顫的有1例。X線檢查：16例患者均有心臟增大，以左室為主，其中有2例伴有少量胸腔積液。超聲心動圖示：均顯示心臟擴大，主要以左心房及左心室擴大為主，心室壁運動減弱，有1例患者顯示全心臟擴大；左心室射血分數（LVEF）降低，LVEF<50%的有9例，LVEF=50%的有7例。2例嚴重病例出現心內壁血栓。

1.4 治療方法。本次初次心力衰竭患者早期治療后1/3-1/2可痊愈，因此早期監測初次治療很重要[1]。

治療原則與充血性心力衰竭相同：絕對臥床休息、吸氧、心電監護，強心、利尿、鎮定及營養心肌的藥物治療。給予低鹽低脂、高蛋白飲食補充營養，糾正貧血。對于產前發作的患者在情況允許時及時行剖宮產終止妊娠；產后患者多用血管擴張劑如ACEI及β受體阻滯劑治療來減輕心臟的前后負荷；預防感染應用廣譜抗生素，積極預防并發癥的發生，合并肺栓塞應用肝素抗凝。

1.5 結果。經積極治療，大部分患者心功能得到改善，心慌、胸悶及呼吸困難得到緩解。2例產前患者，糾正心衰后，給予剖宮產終止妊娠，產后產婦及新生兒情況良好。16例患者住院天數8-31天，平均18.8天，14例患者痊愈出院，2例死亡（因外院轉入合并急性腎功能衰竭）。

2 討論

2.1 診斷標準。對于PPCM的診斷目前尚缺乏特異性的診斷方法。目前國際公認的標準為2000年美國國立肺血液病研究診斷標準為：①妊娠最后1個月至產后5個月發生的繼發于左室收縮功能減低的充血性心力衰竭；②妊娠前及妊娠后無心功能不全史；③無引起心肌病的其他原因；④超聲心動圖提示：LVEF<45%或MF<30%，或左心室舒張末內徑（LAD）大于2.7cm/m2。

中華婦產科雜志和實用婦產科雜志于成都聯合召開“妊娠合并內科疾病”專題座談會制定的圍生期心肌病診斷標準[3]：①妊娠前半期無器質性心臟病、高血壓或（和）腎炎；②妊娠末期3個月至產后6個月內逐漸或突發心悸、氣短或心力衰竭；③心電圖示心肌病變，超聲心動圖發現心室內附壁血栓；④心力衰竭控制后臨床癥狀消失，檢查可排除器質性心臟病；⑤竇性心律失常者，再孕時有室上性心律失常或心力衰竭亦屬于本病范圍。因此，臨床診斷必須通過詳細了解病史、全面的體格檢查并結合必要的輔助檢查進行綜合判斷。

2.2 流行病學。本病的確切的發病率是未知的，據報道PPCM的發病率約為1/1300-1/15000，不同國家和地區的發病率有很大的差異。但是隨著心血管診療技術的提高以及對本病了解，其發病率有增高的趨勢。

2.3 發病機制。PPCM的發病機制尚不清楚，可能與下列因素有關。

2.3.1 病毒性心肌炎。Melvin等[2]認為病毒性心肌炎可能是PPCM的發病基礎，他們在患有PPCM的婦女的心室的活組織切片檢查發現淋巴細胞浸潤，大量心肌細胞水腫、壞死及纖維化；本著這個假設，Felker等[3]描述在診斷為PPCM的患者中有62%的患者患有心肌內膜炎，而Midei等[4]報道PPCM患者心肌內膜炎的發生率高達76%。因此有些學者認為PPCM可能與病毒感染有關。

2.3.2 自身免疫因素。也有學者認為PPCM的發生與集體的自身免疫因素有關。有學者[5]在PPCM患者血清中可以檢測到抗核抗體（ANA）、抗纖維抗體（AFA）等一系列自身抗體，說明免疫激活和炎癥因子可能在PPCM的病理生理方面起了一定的作用。

2.3.3 有學者認為與一些高危因素有關。①高齡孕產婦；②多次妊娠、雙胎或多胎；③子癇前期；④肥胖；⑤黑人種族；⑥慢性高血壓；⑦營養不良及精神高度緊張。本組病例中高齡孕產婦占25%，她們大部分是農民且經濟條件欠佳，血壓升高占18%，多產及雙胎也占有一定的比例。

2.4 治療。

2.4.1 基本治療。①臥床休息，保證充足的睡眠；②加強營養，低鹽飲食；③改善心肌代謝，靜脈滴注1，6-二磷酸果糖、輔酶A和ATP等。

2.4.2 急性心力衰竭的治療。①絕對臥床休息，間斷低流量吸氧；②利尿，利用呋塞米20mg，靜脈注射，每天2-3次，同時加用螺內酯20mg，每天2-3次，以減輕或避免水電解質紊亂。③強心，由于PPCM的心臟常明顯增大，心肌受損嚴重，對洋地黃耐受差，容易中毒，一般選用快速洋地黃制劑，增強心肌收縮力。首選毛花甙丙（西地蘭），0.4mg加50的葡萄糖20ml緩慢靜注，2-4小時可重復使用0.2mg，總量達24小時1mg，多可控制病情。④對于產后患者可給予AECI及β受體阻滯劑，以降低心臟的前后負荷，預防和延緩心力衰竭的發生。但孕婦應用AECI可能導致胎兒畸形和胎兒急性腎功能衰竭，在孕期應盡量避免使用；β受體阻滯劑有減少期待血流，引起胎兒生長受限的不良作用，故在產前的PPCM治療時，僅應用于妊娠晚期，并盡可能小劑量較為安全；⑤對于伴有心臟附壁血栓的患者，首選肝素抗凝，孕期使用抗凝劑時，應注意出血傾向以防止產后出血。

2.4.3 產前處理。產前嚴密監測胎兒宮內情況，積極控制心衰后立即終止妊娠，凡是有有產科剖宮產指證后心功能Ⅲ及以上的患者均應行剖宮產終止妊娠。

3 預后及預防

3.1 預后。預后主要取決與心臟能否恢復到正常大小：第一次發生心衰時，經過積極治療后臨床癥狀、體征消失，心臟迅速縮小到正常，而未增大者預后較好，約50%可以再次妊娠[3]；而對于心臟從未縮小，心衰癥狀未能很好控制者，預后極差，不能再次妊娠。

3.2 預防。積極宣傳計劃生育，防止多產、多胎；加強營養，補充足夠的蛋白質和大量的維生素；預防孕期并發癥；避免再次妊娠，應采取避孕和絕育措施。

參考文獻

[1] 曹澤毅，主編.《中華婦產科學》（第二版）上冊，北京：人民衛生出版社，2004.11，525-527

[2] 羅瑞星.圍生期心肌病42例臨床觀察[J].中國實用醫藥，2010(11)：112-114

[3] 霍超瑞.圍生期心肌病發病相關因素及檢測手段的研究進展[J].實用心腦肺血管病雜志，2008(02)：87-89

[4] 沈流燕，汪靜.圍生期心肌病的發生與診斷及治療[J].現代醫藥衛生，2010(19)：53-55

[5] 程協慧，劉愛.圍生期心肌病32例臨床分析[J].中國社區醫師(醫學專業)，2010(23)：102-104