應(yīng)用大頭徑金屬對(duì)金屬全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的早期療效及臨床體會(huì)

對(duì)于較年輕患者由于股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、股骨頸骨折和骨性關(guān)節(jié)炎等疾病造成的髖關(guān)節(jié)功能損毀需行人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療的患者，如何選擇合適的髖關(guān)節(jié)假，體多年來(lái)一直困擾著骨科尤其是關(guān)節(jié)外科的醫(yī)生。隨著現(xiàn)代工業(yè)的發(fā)展，新材料、新技術(shù)不斷得到開發(fā)和應(yīng)用，金屬—高交聯(lián)聚乙烯、金屬—金屬、陶瓷—陶瓷等組合的出現(xiàn)使得磨損問(wèn)題得到極大的改善，而且，新近的研究報(bào)道顯示，較大的球頭直徑和較小的半徑間隙，有利于關(guān)節(jié)摩擦面潤(rùn)滑膜的形成，進(jìn)而減少磨損，發(fā)現(xiàn)>32mm直徑的球頭能明確增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍[1，2，3]。本組對(duì)23例年齡42-68歲的28個(gè)患髖應(yīng)用大頭徑金屬對(duì)金屬（MOM）全髖關(guān)節(jié)假體進(jìn)行關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療并進(jìn)行了隨訪，現(xiàn)將其早期療效及體會(huì)匯報(bào)如下：

1 材料和方法

1.1 一般資料。從2009年1月至2011年1月，作者對(duì)23例（28髖）患者運(yùn)用大頭徑金屬對(duì)金屬全髖關(guān)節(jié)假體完成髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。其中股骨頭壞死（FicatⅢ-Ⅳ）13例，骨性關(guān)節(jié)炎3例，股骨頸骨折（頭下型，GardenⅣ型）5例，發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良2例。患者平均年齡58歲(42-68歲）。

1.2 手術(shù)方法。術(shù)前需用X線初步估計(jì)所需假體的尺寸。手術(shù)多在持續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行。患者取健側(cè)90°側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。取患髖后外側(cè)切口向近端鈍性分離臀大肌，顯露外旋肌群。稍內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，于轉(zhuǎn)子窩處切斷外旋肌群的止點(diǎn)。用剝離器顯露外旋肌與關(guān)節(jié)囊的間隙，切開后關(guān)節(jié)囊。屈曲、內(nèi)旋、內(nèi)收髖關(guān)節(jié)，使股骨頭脫出。用假體試模比對(duì)股骨頸截骨線于小粗隆上方1-1.5cm完成股骨頸截骨，取出股骨頭。充分顯露髖臼，完成髖臼骨的處理。選用要求的小厚度的金屬臼杯置入髖臼窩中。修整股骨頸，準(zhǔn)備骨髓腔，置入股骨假體柄。比對(duì)雙下肢長(zhǎng)度。根據(jù)金屬髖臼杯的大小安裝大頭徑股骨頭假體并將關(guān)節(jié)復(fù)位。檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)度及穩(wěn)定性。清點(diǎn)器械無(wú)誤后留置負(fù)壓球引流管一根，逐層閉合傷口。

1.3 術(shù)后處理及療效評(píng)估。術(shù)后于患肢外展位牽引保護(hù)。術(shù)后2天拔出引流管并囑患者進(jìn)行股四頭肌舒縮及關(guān)節(jié)主被動(dòng)功能鍛煉。2周后允許下床不負(fù)重行走。術(shù)后2-3月開始隨訪，以后每年隨訪一次。進(jìn)行關(guān)節(jié)功能檢查、Harris評(píng)分及X線片分析。

2 結(jié)果

所有患者均獲隨訪，平均隨訪16個(gè)月(6-25個(gè)月），16個(gè)患髖的Harris評(píng)分平均從術(shù)前的43分（32-52分）至術(shù)后一年的91分（72-100分），平均髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)到了屈曲115°，外展40°，外旋35°，內(nèi)旋25°。3例術(shù)后偶感疼痛，2例術(shù)后輕微疼痛，無(wú)嚴(yán)重疼痛病例。X線顯示所有患者髖關(guān)節(jié)假體位置符合要求，無(wú)脫位、松動(dòng)、斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。所有患者均回到了原工作崗位或恢復(fù)了正常的活動(dòng)水平，對(duì)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的結(jié)果非常滿意。

3 討論

大頭徑髖關(guān)節(jié)假體曾在60、70年代較為廣泛的運(yùn)用，特別在翻修手術(shù)中體現(xiàn)了良好的關(guān)節(jié)活動(dòng)度及低脫位率。之后因假體磨損、早期松動(dòng)等原因被一度放棄。80年代隨著現(xiàn)代工程技術(shù)和材料學(xué)的發(fā)展，金屬對(duì)金屬人工關(guān)節(jié)再次得到廣泛運(yùn)用并取得良好效果。進(jìn)一步的研究證實(shí)了頭徑大小與關(guān)節(jié)磨損之間并無(wú)必然聯(lián)系。大頭徑金屬對(duì)金屬全髖關(guān)節(jié)進(jìn)而由于其本身固有的優(yōu)點(diǎn)重新走進(jìn)了現(xiàn)代骨科醫(yī)生的視野。

3.1 MOM假體的優(yōu)點(diǎn)。

3.1.1 大直徑金屬對(duì)金屬全髖關(guān)節(jié)假體具有比傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)假體更大的頭頸直徑比，加上髖臼杯扇形160°的設(shè)計(jì)，因此金屬大頭髖關(guān)節(jié)假體的活動(dòng)圍理論上可以達(dá)到141°～156°，活動(dòng)范圍大，發(fā)生撞擊可能性較小。

3.1.2 大頭徑金屬對(duì)金屬全髖關(guān)節(jié)假體設(shè)計(jì)遵循著大頭徑、小間隙的設(shè)計(jì)原則有利于液體潤(rùn)滑的薄膜的形成，大幅減少了人工關(guān)節(jié)的磨損率。由于材料學(xué)和制作工藝的改進(jìn)以及磨損學(xué)理論的發(fā)展，金屬對(duì)金屬界面的磨損量?jī)H為金屬對(duì)聚乙烯界面的1/40～1/100［4］，并且金屬大頭關(guān)節(jié)金屬對(duì)金屬界面采用的是液膜潤(rùn)滑，此狀態(tài)下關(guān)節(jié)面之間并沒(méi)有接觸，摩擦很小，磨損率又有顯著的降低[5]。

3.1.3 同時(shí)較大直徑的球頭使“脫位距離”、“跳躍距離”顯著增大，術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)的穩(wěn)定性明顯增加、脫位發(fā)生率明顯下降、股骨頭與臼緣撞擊明顯減少。在關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面，由于球頭直徑的增加，增大了頭頸比，人工髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍也相應(yīng)增大。如球頭直徑從22mm增大到28mm時(shí)，撞擊前關(guān)節(jié)屈曲范圍增大5.6°，脫位前關(guān)節(jié)屈曲范圍增加7.6°。

3.2 MOM假體的不足與前景。

3.2.1 金屬大頭髖的金屬臼杯是整體封閉的金屬半球體，安放是一次到位，與傳統(tǒng)的帶孔金屬杯相比，嵌入軟組織不會(huì)被發(fā)現(xiàn)、不能被取出，也比較難以確定臼杯頂部是否與骨界面緊密接觸。這要求在金屬臼杯安放時(shí)應(yīng)充分暴露髖臼緣，特別是髖臼前緣、髖臼下緣。這要求手術(shù)醫(yī)生要細(xì)心和富有經(jīng)驗(yàn)才能保證臼杯的正確安放。

3.2.2 金屬對(duì)金屬的關(guān)節(jié)對(duì)人體的影響主要包括磨損碎屑的引起局部反應(yīng)、金屬離子吸收入血的潛在生物學(xué)效應(yīng)等。金屬對(duì)金屬全髖關(guān)節(jié)置換存在金屬離子長(zhǎng)期釋放，血液鉻（Cr）、鈷（Co）、鈦（Ti）離子濃度增加，對(duì)超敏性、致癌性和對(duì)胎兒的影響等方面存在一些質(zhì)疑。但一些研究數(shù)據(jù)表明離子濃度與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的水平相當(dāng)[6，7]。Shahrdar等[8]認(rèn)為，由金屬過(guò)敏引起的骨溶解可能是無(wú)菌性松動(dòng)的又一原因。鑒于金屬離子對(duì)人體影響尚不十分明確，因此建議腎功能減退者、對(duì)金屬過(guò)敏者、孕婦在假體選擇上最好不選用金屬對(duì)金屬假體。由于人工髖關(guān)節(jié)的磨損、穩(wěn)定性及活動(dòng)度均受到多方面因素的影響，金屬材質(zhì)和頭徑大小等孤立因素究竟有多大作用尚需大樣本的臨床研究來(lái)證明。金屬對(duì)金屬大直徑股骨頭的髖關(guān)節(jié)表面置換已有多中心報(bào)道其近期療效良好，同時(shí)也證實(shí)了金屬對(duì)金屬大直徑股骨頭的安全性和可靠性，但其中、遠(yuǎn)期療效還有待關(guān)注。

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