糖尿病腎病患者在透析過程中低血壓的護理

關鍵詞：糖尿病腎病 血液透析 低血壓 護理

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）09-0139-02

糖尿病腎病是糖尿病全身微血管病變之一。隨著人口老齡化及飲食結構的改變，終末期腎病透析患者中糖尿病患者所占比例逐年增加。糖尿病患者透析治療與非糖尿病患者相比并發癥多，存活率低，風險大，有其特殊性。糖尿病腎病患者血液透析監護受到重視，糖尿病腎病血液透析過程中的變化特點不斷被發現如常常發生癥狀性低血壓，據報道[1]其發生率可達20%～50%。本文通過對糖尿病腎病患者血液透析過程中血壓變化，提出相應的護理對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料。收集2010年～2012年在我院治療的糖尿病所致慢性腎衰透析患者7例，男1例，女6例，年齡45～85歲。

1.2 方法。測量透析前基礎收縮壓，根據患者體重調整脫水量和速度使不同體重患者在透析1h、2h、3h每公斤體重脫水量相同。每一患者在不同日期監測3次，計算患者在透析開始、1h、2h及3h收縮壓變化值。透析過程中收縮壓下降>30mmhg或收縮壓<90mmhg，即透析低血壓。

2 結果

見表1。

3 護理

血液透析（HD）是目前國內普遍使用的透析方法，主要并發癥是心腦血管疾病和血糖波動等。心血管并發癥以心衰、急性心肌缺血、心律失常、透析過程中高血壓或低血壓、低血糖多見。這與糖尿病腎病尿毒癥患者本身有不同程度的動脈硬化、高血壓及HD治療時血流動力學改變影響有關。它是導致長期透析患者死亡的主要原因。終末期腎病透析患者中，糖尿病腎病患者所占比例逐年增加，患者進行血液透析是提高生存率以及生活質量的關鍵[2]。但是，糖尿病腎病患者透析治療與非糖尿病腎病患者相比并發癥多、病情復雜、存活率低且風險大[3]，因此血液透析及其護理有著特殊性。

3.1 血壓波動的觀察及護理。

3.1.1 定時多次測量血壓。長期接受血液透析治療的患者，高血壓的發病機制是多因素的。其中高血容量仍被認為是主要因素。容量依賴性高血壓更多見于透析間期體重增加顯著的患者。應在透析前后及透析間期定時多次測量血壓，方能較好地反映患者血壓的實際水平。此外，有選擇性地對一些嚴重高血壓及血壓難以控制的病例，進行24h動態血壓監測，可以了解血壓升降幅度、持續時間等變化規律，從而選擇合適的降壓藥物及服藥間期，以利于血壓的控制。

3.1.2 準確評估“干體重”，避免超濾過快。糖尿病腎病患者透析過程中低血壓的發生多與超濾量有較大的相關性，患者透析間期體重增長過多，超濾過快，大量脫水使有效循環血量驟減，加之心血管功能不穩定、酸中毒以及進餐、胰島素治療等因素。對于透析過程中發生低血壓者，應注意區別是“干體重”設定過低或是脫水過快，對于前者可適當上調“干體重”減少脫水量，對于后者（因為短時、快速脫水致血管再充盈不足而致低血壓，脫水并不充分，透后血壓仍會維持于較高水平），應注意適當延長透析時數及縮短透析間期，以期達到目標脫水量。對于透析間期體重增長過多需脫水量較大的患者，尚可應用序貫透析、血液濾過或調整透析液鈉離子濃度等方法提高患者對脫水的耐受性，防止透析過程中低血壓的發生。

3.2 進行心理疏導，創造良好的家庭、醫療氛圍。糖尿病腎病患者多伴有不同程度的其他臟器的損傷、失明、神經炎、心功能不全等并發癥以及沉重的經濟負擔，使患者及家屬承受難以言表的痛苦。為失明患者提供固定的透析環境，牽著病人的手觸摸所需要物品放置的位置，觀察病人需要幫助的規律，多詢問、安慰、鼓勵患者，經常與其家人溝通，告知患者近況及檢查結果，應注意事項，以配合治療。

3.3 對癥處理。對有糖尿病腎病且基礎血壓偏低的患者，在血壓透析的初始階段，在控制動脈血的引出速度，以80ml/min的血流速度緩慢引血，同時密切觀察血壓情況，視血壓情況逐漸增強血流量。特別是對于初次血透的糖尿病患者應嚴密監測，反應嚴重者應中途停止透析或縮短透析時間，以免發生意外。低溫透析，調整透析液溫度35℃～36℃，使之與血液交換時降低血液溫度，血回流到體內刺激機體分泌兒茶酚胺，使周圍血管收縮而升壓，從而防止癥狀性低血壓的發生。序貫透析，設置透析液鈉濃度，透析開始時為145～150mmol/l，以提高血漿膠體滲透壓，有效維持血壓。但應在透析結束前1h將透析液鈉濃度降至140mmol/l，以避免高鈉引起口渴而過多飲水，導致透析期間體重增多。透析中防止發生低血糖，從結果可知，糖尿病透析患者在透析后期出現低血糖，可在透析2～3h后，讓患者進食少量甜食或含糖分的水果、糖果等，能有效地預防低血糖的發生；若患者出現頭昏、乏力、出冷汗、惡心等反應時，可適當地輸入50%葡萄糖液100ml即可緩解癥狀，近期效果良好。

4 結論

提高糖尿病腎病透析患者長期存活率及存活患者的生活質量，是從事透析工作的醫務人員急需關注的問題。早期血透，充分透析，控制血糖，防治并發癥，加強營養支持，都需要醫護人員與患者及家屬共同努力。做好宣教，實施每一項觀察和護理，指導患者積極配合，是提高存活率及生活質量的關鍵。

參考文獻

[1] 何長民，張訓.腎臟替代治療學.上海：上海科學技術文獻出版社，1999，557

[2] 于仲元.血液凈化.北京：現代出版社，1994，803

[3] 馬祖福，劉慎微.終末期糖尿病腎病血液透析患者危險因素分析.內科急危重癥雜志，2002，8（1）：8-10