股骨頭缺血壞死右全髖置換術麻醉護理實例報告

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）09-0165-02

股骨頭缺血性壞死是以股骨頭血液供應障礙為其病理特點的骨科疾病，目前其發病原因和機理尚不清楚，發生率近些年逐年增高，通過人工髖關節置換術來代替病人原有的疾病關節，重新獲得關節功能，越來越被病人和醫生接受，但如何護理好病情重、年齡高、并發癥多的髖關節置換術的病人，是我們護理工作的難題也關系到髖關節置換術的成敗。對于麻醉護士加強對該人群麻醉手術的護理，以保證手術達到理想效果，確保患者麻醉手術安全。本文對我院今年6月收治1例因股骨頭缺血壞死成功實施右全髖置換術，患者康復出院，先將麻醉護理體會報告如下：

1 臨床資料

患者楊某，男，48歲。患者于10年前出現右髖痛，活動受限，曾在我院就診，診斷為“右股骨頭缺血壞死”擬行手術治療，患者因經濟原因拒絕手術。后因癥狀反復發作漸加重，伴左髖痛，活動受限，近4天疼痛劇烈而入院。入院時精神萎靡，皮膚黝黑，專科情況：查右股骨粗隆區叩痛，活動受限。4字征（+），Thomas征（+）。X線示雙股骨頭缺血性壞死，MRI示腰椎間盤突出。余常規血液檢查，ECG，胸片均正常，完善術前準備，于2010年6月28日在腰硬聯合麻醉下行右全髖置換術，手術順利，麻醉滿意。術后予抗炎，止血，脫水消腫，激素，護胃，營養神經等治療。出院時自覺癥狀基本消失，無特殊主述，腰椎、右股骨粗隆無壓叩痛，可活動。4字征（-），Thomas征（-）。復查X線示內置物位置好，于2010年7月14日治愈出院。

2 麻醉護理配合

2.1 麻醉前的護理。

2.1.1 術前訪視。術前一日訪視病人，對病情有一個全面的了解，包括病史、各項化驗檢查、診斷、采取術式、麻醉方法和術前醫囑。向病人詳細介紹麻醉的方法及需要配合的注意事項，解答病人的提問，消除其恐懼和焦慮，使病人獲得安全感和相對穩定的心態，贏得病人的積極合作，并且檢查病人腰部皮膚有無破損和感染，常規術前禁食禁飲6小時以上，以減少術中及術后惡心、嘔吐及誤吸。指導病人必要的體位訓練。指導病人深呼吸及吸痰，以減少肺部并發癥。

2.1.2 術前評估。通過與麻醉醫生、手術醫生的溝通進行麻醉評估，減少麻醉與手術并發癥及不良事件的發生率。

2.1.3 術前準備。按照麻醉醫生的麻醉預案，準備好各臺手術所需要的各種麻醉常規用品：0.75%羅哌卡因、1.73%利多卡因，一次性腰硬聯合穿刺包，中心靜脈穿刺包、動脈穿刺針，肝素水、加壓帶、常規準備急救物品藥品等。

2.1.4 儀器的準備。性能良好的麻醉機、心電監護儀、吸引器及藥品，氧氣。氣管插管用物、復蘇用器，并檢查儀器的性能備用。

2.2 麻醉中護理配合：

2.2.1 認真執行查對制度。入手術室前認真核對了患者的科室、床號、姓名、年齡、手術部位、皮試結果、術前用藥、有無過敏史等。

2.2.2 將病人妥善安置在手術床上，行心電監護、吸氧、測血壓和血氧飽和度。

2.2.3 建立靜脈通路：患者取平臥位，輔助麻醉醫生右鎖骨下中心靜脈穿刺，建立靜脈通路，并接上三通連接管，以便麻醉用藥。在麻醉開始前常規預防性擴容，輸入復方氯化鈉注射液500ml，以防止腰麻后引起血壓降低，術中確保靜脈通暢，并根據需要隨時調整輸液速度。

2.2.4 嚴格查對制度及無菌操作：協助麻醉醫生固定患者體位，消毒、配藥：嚴格按照無菌技術，倒碘伏消毒液，消毒穿刺部位，嚴格執行三查七對制度，檢查、核對局麻藥，協助麻醉科醫生抽取局麻藥，抽吸過程嚴格執行無菌操作技術，防止術后感染。

2.2.5 當麻醉醫生穿刺時應站在麻醉醫生的對面，固定病人的頭頸及雙腿，安慰、鼓勵病人，使病人保持好體位，防止摔傷，利于麻醉醫生穿刺。穿刺完畢，協助麻醉醫生妥善固定硬膜外導管，防止扭曲、滑脫，并立即使病人仰臥，調整手術床，在較短時間內使麻醉平面控制在手術需要的范圍，待平面固定后擺放手術體位，并密切觀察，確保病人安全。

2.2.6 密切監測病人生命體征，以便及時發現病人循環的狀態，心肌供血，心律變化及血液氧合的情況，常規吸氧。患者術中生命體征平穩，血壓波動在110-140/70-90mmHg，P90-110次/分，R20次/分 SPO₂ 99%。

2.2.7 應急準備。密切觀察患者，積極配合麻醉醫生處理并發癥。血壓下降或心率減慢，加快輸液速度，遵醫囑更換膠體或給予阿托品靜滴。呼吸抑制根據輕重加大氧流量或面罩給氧，一旦呼吸停止應立即配合麻醉醫生作氣管內插管等急救，惡心、嘔吐將頭偏向一側清除口腔分泌物，保持呼吸道通暢，遵醫囑給予止吐藥物如（昂丹司瓊8mg）鎮吐。此患者無潛在并發癥發生。

2.3 術后麻醉護理配合。

2.3.1 手術結束后協助麻醉醫生拔除硬膜外導管，穿刺部位用無菌紗布及膠布妥善固定，接術后鎮痛泵，協助固定好裝置，并告訴病人鎮痛泵的正確使用方法及出現問題時的聯系方法。護送病人回病房，整理藥品及器械。

2.3.2 麻醉后并發癥的觀察和護理。為預防腰麻后頭痛的發生，交待患者麻醉時不要抬頭，術后去枕平臥6小時，術中術后靜脈輸液，預防脫水。術后留置導尿，預防尿潴留。術后1-3天回訪，患者無不適。

3 個案特點

3.1 麻醉方法。股骨頭壞死患者一般為中老年，其各器官伴有不同程度的萎縮和生理功能減退，常合并多種慢性疾病，對麻醉耐受力較低。髖關節置換術需保證術中血流動力學穩定和心肌供氧的平衡，腰硬聯合麻醉可以保持血流動力學和心率的相對穩定，同時也能降低深靜脈血栓的發生率，手術前后IBP，CVP，HR，SPO₂，ST段均無明顯變化，因此CSEA被臨床廣泛采用于髖關節置換術，但其作為一種麻醉方法，本身具有一定的危險性，需麻醉護士的密切觀察，主動配合，嚴格無菌技術，確保患者安全。

3.2 麻醉體位。患者右側髖部疼痛，左側臥位較為舒適，協助麻醉醫生時固定好病人穿刺體位，取屈曲位，背部與床垂直，雙手抱膝，兩腿屈曲于腹部，頭盡量向胸部屈曲，使腰背部弓成弧形。雙肩及雙側髂棘連線與地面垂直，保證脊柱不至扭曲。

3.3 中心靜脈壓、動脈壓監測。進行全髖關節置換術的患者大多數是中老年人，多數患有高血壓、冠心病、或其他臟器的慢性病，由體液調節能力降低，心、腦、肺、腎、肝等臟器的耐受性減弱，較青壯年更易發生肺水腫、心衰、腎功不全等。髖關節置換術創面大、時間長，最好進行中心靜脈壓監測，嚴格控制好出入量。麻醉護士要輔助麻醉醫生進行中心靜脈插管和橈動脈插管，以準確地進行心臟血流動力學監測、動脈血氧飽和度監測和血氣分析，同時注意輸液和失血等，根據手術出血量、尿量、中心靜脈壓情況及血氣分析，了解血容量多少、電解質、酸堿失衡情況，及時為麻醉醫生提供以上信息，有利于嚴格計算老年人的合理的液體及補血、補液量、輸液速度。從而維持循環、機體酸堿、電解質和內環境的穩定。

3.4 在手術中常使用骨水泥，骨水泥對人體有毒副作用，特別是對心血管系統影響較明顯，容易導致血流動力學的改變，對老年人的影響特別劇烈，骨水泥置入，骨髓腔內操作時最易發生呼吸循環等意外，骨水泥前要充分擴容，補足血容量，術中麻醉護士嚴密監測觀察患者的生命體征，使手術期保持呼吸循環系統相對穩定是保證患者安全的關鍵。

4 麻醉護理體會

對于該患者髖關節置換術，參與術前討論、做好術前訪視和評估，了解病史及病情，掌握影響手術潛在危險因素，在工作中才能做到主動、準確、及時的配合，避免盲目性，并做好心理護理，麻醉選擇的正確等都為為手術順利進行建立了基礎。配合麻醉醫生進行麻醉操作和協助麻醉醫生術中管理病人，有利于麻醉醫生安全高效地開展工作，有效保障病人術中生命安全，降低了醫療風險，減少了醫療糾紛。當髖關節因疾病導致破壞，出現關節疼痛、活動障礙，并嚴重影響日常活動及生活質量而非手術治療無效時，就需要進行人工髖關節置換。如股骨頭壞死、骨關節炎、強直性脊柱炎、類風濕關節炎所致的髖關節損害，疼痛及功能喪失等均可以進行人工髖關節置換。麻醉護理為此手術創造良好的條件，使得麻醉操作時間縮短，降低麻醉意外發生，減輕了患者的痛苦，有效地恢復關節功能，從而提高患者的生命質量。