1例氣管隆突腫瘤切除重建術圍術期的護理

摘要：文章報告了1例氣管隆突腫瘤切除重建術患者圍術期的護理要點。術前加強心理護理、健康宣教、呼吸道準備，術后加強病情觀察、特殊體位的護理、呼吸道監護、以及飲食方法的指導，是確保手術治療效果及預防術后并發癥的重要措施。

關鍵詞：氣管腫瘤 氣管隆突重建術 圍術期

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）10-0099-02

氣管隆突切除隆突成形重建術主要適用于氣管腫瘤，肺癌累及隆突或原發的隆突腫瘤的患者。該手術為患者最大限度地保留了健康肺組織；其主要手術方式有兩種：一是切除一側部分主支氣管后，主支氣管與氣管端側吻合。另一種是，切除隆突后，兩側主支氣管先行側側吻合，然后再與氣管行對端吻合。與前一種術式相比，后者吻合口張力較大，術后呼吸道管理難度大，肺部并發癥亦多[1]。不論哪種術式，均因該類手術操作復雜，呼吸道相對縮短，對呼吸循環系統機能影響較大，術后病情變化快，并發癥多，如處理不當死亡率高，因此做好隆突切除隆突成形術圍手術期的護理，是減少肺部并發癥，降低死亡率，提高治愈率的重要環節。我院于2011年7月成功地為1例左主支氣管小塊粘液表皮樣癌病的患者進行了氣管隆突腫瘤切除并氣管隆突重建手術，手術順利，術后恢復良好，術后護理效果滿意，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料。患者女性、21歲，以“咳嗽、氣短一月余，確診左主支氣管癌2天”之主訴入院。入院前行支氣管鏡檢查示：左主支氣管口新生物，新生物位于氣管口近隆突處，約3cm×2cm×2cm大小，完全阻塞左主支氣管。病理結果示：“左主支氣管”小塊粘液表皮樣癌。經積極術前準備后在全麻下行雙側開胸氣管隆突腫瘤切除并氣管隆突重建術。手術及術后恢復順利，各吻合口愈合良好，雙肺通氣及肺膨脹良好，住院2周后順利出院，術后及隨診（2012年6月）無吻合口狹窄及肉芽組織增生等并發癥發生。

1.2 手術方式。先行左側開胸：充分游離左側肺門，左下肺韌帶，氣管下端，清掃縱膈淋巴結后，留置胸腔閉式引流管，逐層關胸。再行右側開胸：充分游離右側肺門、右下肺韌帶、雙側主支氣管及隆突、氣管下段，切開右主支氣管，臺上在右主支氣管內插入氣管插管，進行通氣，切除隆突，將左支氣管與氣管下端行端端吻合。之后右主支氣管與氣管側壁行端側吻合，留置胸腔閉式引流管，逐層關胸。

2 護理

2.1 術前護理。

2.1.1 心理護理。病人入院后，與病人交談，了解其心理狀況，并從平時交談中逐步給病人講解手術后應注意的方面。如：強迫性體位屈頸位在手術后的必要性意義。以取得病人配合，并以術后平穩病人為例，消除其恐懼心理，使其樹立戰勝疾病的信心。良好的術前教育，可使術后護理起到事半功倍的效果。

2.1.2 呼吸訓練。胸部手術后由于傷口疼痛較重，患者呼吸運動減弱，呼吸淺快，易造成缺氧和體力的消耗。因此，術前訓練患者腹式呼吸，以彌補術后胸式呼吸的不足。做好呼吸功能鍛煉能提高呼氣期肺泡內的壓力，防止小氣道過早陷閉，有利于肺泡氣的排出[2]。采用授課與示教相結合的方法，指導患者進行腹式呼吸鍛煉、縮唇呼吸鍛煉及咳嗽、咳痰訓練，直到患者掌握。通常術前一周開始訓練病人，每天督促患者練習，并對練習中出現的問題予以糾正。在咳嗽、咳痰訓練中，主要教會患者采用二步咳痰法，即囑患者取舒適體位，先做5-6次深呼吸，爾后于深吸氣末保持張口狀，連續咳嗽數次使痰液到咽部附近，再用力咳嗽將痰排出[3]。或患者取坐位，兩腿上置1個枕頭頂住腹部以促使膈肌上升，咳嗽時身體前傾，頭頸屈曲，張口咳嗽將痰液排出。本例患者在術前進行了呼吸功能訓練，患者熟練掌握了腹式呼吸要領。

2.1.3 環境與一般護理。在條件允許的情況下將患者安置在單人間，保持安靜，室內溫度濕度適宜，溫度過低和空氣干燥易誘發刺激性咳嗽，濕度過大易產生壓抑窒息感，加重缺氧[4]。房間每日通風兩次，保證充足的睡眠。

2.1.4 術前除按常規開胸手術準備外，備好吸痰器、呼吸機、靜脈切開包、氣管切開包等各種搶救藥品器材。另備一枕頭。

2.2 術后護理。

2.2.1 生命體征的觀察。術后予心電監護及吸氧，嚴密觀察病情變化，尤其注意血氣分析，引流管引流情況，防止呼吸衰竭、出血、肺水腫等；及時了解肺復張情況，必要時床邊攝片。

2.2.2 體位護理。術后為了降低吻合口張力，防止氣管過度牽拉，影響吻合口愈合，須在患者下頜與胸前皮膚縫吊，保持頭低頸前曲30度，患者易產生恐懼和不習慣感覺[5]。因此，術前必須做好解釋工作，術后協助患者保持頸前屈位，向患者解釋，消除恐懼心理。多次向患者講明保持這種姿勢的重要性，并反復提醒，以期獲得患者主觀上的配合。將患者置于半臥位，加枕于頸部使頸部有依靠而減輕頸部疲勞，幫助頭部低下頸前屈形成30度角。還可在雙腳與床尾欄之間墊以硬物以防止患者下滑，這些既保證了此手術對體位的要求，又減輕了患者的不適感。為了解除病人疲勞，每小時給病人頭頸部輕柔按摩一次。后期指導患者左右側臥位。患者下床活動時，盡可能保持90度坐位，背部加枕墊靠使前部重心支持面增寬，減輕背上部斜方肌，背深部棘突兩側的豎脊肌受拉強度，減輕疲勞。本例患者進行了嚴格的體位護理，減輕了吻合口張力，有效的防止了吻合口裂開的發生。

2.2.3 呼吸道護理。氣管手術后，由于氣管損傷，纖毛運動不協調，正常排痰功能下降，加之傷口疼痛，不能有效咳嗽，此時應鼓勵并協助病人在下頜固定情況下咳嗽、排痰。拔除氣管插管后，常規用生理鹽水+慶大霉素+地塞米松+糜蛋白酶，超聲霧化吸入，每日2-3次，使痰液稀釋，同時輕叩背部，以助于痰液咳出。為患者叩背時，要避免引起劇烈咳嗽，以免增加吻合口張力，影響吻合口愈合[6]。鼓勵患者少量多次飲水，每次30-50ml，每10-20min飲水1次，以增加體內水分，防止氣道干燥及痰液黏稠引起肺部感染。同時注意觀察痰液顏色、性質。向患者解釋痰液開始呈暗紅色，以后逐漸變淺，是由于手術中氣管殘存積血所致，緩解其緊張情緒。對吻合口以下分泌物排出困難時，應立即行纖維支氣管鏡氣管內吸痰，以免痰液積聚遠端造成阻塞或感染。檢查時對于吻合口部位的肉芽組織，線結，或其它組織應嚴禁強力鉗夾取除，以免造成吻合口漏氣。拔除氣管插管后給予面罩吸氧48-72h，使氧流量達到6-8L/min。48-72h后根據情況改為鼻塞吸氧，2-5L/min，術后1周內持續低流量給氧，注意觀察有無紫紺、缺氧加重及呼吸道梗阻發生。呼吸平穩，一般情況穩定后可改為間斷吸氧。

2.2.4 胸腔閉式引流管的護理。除按一般胸腔閉式引流管護理外，重點要觀察胸腔引流液的量、性狀、水柱波動情況及有無氣體溢出。水柱波動大，說明遠端有肺不張，囑其深呼吸。如果有氣泡溢出，首先檢查引流瓶，引流管等處是否漏氣，連接是否正確，在排除其他原因引起的漏氣外，說明吻合口可能漏氣，應立即報告醫生行必要處理或手術。本例患者在胸腔閉式引流管的護理中未發現持續漏氣，未發生吻合口瘺。

2.2.5 飲食護理。術前教會患者運用上頜運動幫助咀嚼，在正常情況下，上頜是固定的，進食時通過下頜將食物推送產生咀嚼動作，因下頜與胸前皮膚縫吊，所以推送動作受限。進食或飲水時要慢，以免吸入氣管引起嗆咳，飲食以軟食為主，配以果汁、牛奶等，以保證患者的熱量供應，提高機體抵抗力促進傷口愈合。

2.3 出院指導。

2.3.1 出院時告知患者。三個月內不能仰視，劇烈轉頭、頭頸后仰的動作，只可平視以限制頸部過多活動，逐步增加伸展轉動程度[7]。睡覺時墊雙枕，頭部抬高15度，術后3月可逐漸仰頭。對年齡大或自制力差的病人不拆下頜牽引固定線，三個月后到門診拆除。

2.3.2 告訴并指導家屬應調整好床位的高度，床間和桌子相隔的距離，去除空間障礙物，藥品和生活用具都應放在患者順手可拿的地方。

2.3.3 生活要有規律，進食飲水要慢，以免吸入氣管，引起嗆咳；增加營養，注意保暖，盡量少到公共場所，避免上呼吸道感染，出現不適及時就診復查；心胸開闊，保持心情舒暢。

3 小結

隨著外科手術技術的提高，此類病變已經能夠獲得根治性治療，獲得了良好的遠期生存效果。但隆突切除與重建術是氣管外科的高難度、較復雜手術，對呼吸系統功能有嚴重的影響，術后并發癥和病死率較高，所以做好圍術期的護理至關重要，是確保手術成功、使患者平穩恢復的重要環節。

參考文獻

[1] 邵豐，許棟生，鄒衛等.支氣管隆突成形術治療中央型肺癌72例臨床分析[J].中國肺癌雜志，2008，11（1）：142

[2] 張審恭，主編.內科護理學[M].石家莊：河北教育出版社，1997.136

[3] 余同珍.病人咳嗽技巧的指導[J].中華護理雜志，1997，32（7）：407

[4] 李飚.31例氣管環形切除、隆突切除氣道重建術的護理[J].臨床肺科雜志，2003，8（3）： 281

[5] 王麗娟，王秀軍.全隆突切除重建術護理[J].中華護理雜志，2001，36（1）：26-28

[6] 唐偉，李剛.氣管隆突切除成形手術圍術期護理[J].護士進修雜志，1992，7（12）：36

[7] 王國香，李桂英.氣管腫瘤圍手術期護理[J].實用心腦肺血管病雜志，2000，8（2）：74