42例開腹膽囊切除術患者術后并發癥的防治

摘要：目的：分析開腹膽囊切除術患者術后并發癥的防治。

方法：回顧性分析我院從2010年1月～2012年3月期間收治的42例開腹膽囊切除術患者。

結果：本組無死亡病例，并發術后感染1例，經抗炎、局部換藥處理后好轉；肝外膽管損傷1例，經二次手術對癥處理后癥狀緩解；膽漏1例，經右側臥位，保持引流通暢、胃腸減壓以及抗感染治療后治愈。

結論：詳細的病史資料、充分的術前檢查、細心的手術操作是預防開腹膽囊切除術后并發癥的必要前提。

關鍵詞：開腹膽囊切除術 術后并發癥 防治

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）09-0081-01

近幾年，隨著腹腔鏡技術的發展，相當一部分患者均選擇腹腔鏡實施膽囊切除術，但由于患者的個體差異以及基層醫院的醫療條件，開腹膽囊切除術仍然是普外科經常開展的常規手術之一。雖然開腹膽囊切除術屬于成熟安全的手術，但由于膽囊炎會導致組織水腫充血、粘連，再加上有些醫務人員臨床經驗不足，常會造成嚴重的術后并發癥，給患者帶來了痛苦。本文回顧性分析我院從2010年1月～2012年3月期間收治的42例開腹膽囊切除術患者，探討患者術后的并發癥防治，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料。本文收集并選擇我院從2010年1月～2012年3月期間收治的42例開腹膽囊切除術患者作為研究對象，男性患者10例，女性患者32例，年齡在26歲～77歲之間。其中，31例是慢性結石性膽囊炎患者；3例是萎縮性膽囊炎伴結石患者；4例是急性發作性結石膽囊炎；4例是膽囊積液或結石嵌頓患者。急診手術6例，擇期手術36例。

1.2 手術方法。醫務人員取患者右肋緣下斜切口或者右上腹直肌切口，進行腹部探查后將膽囊三角充分暴露，并分清楚膽囊管、膽總管以及肝總管的相互位置關系，輕緩地將膽囊管進行有效游離，并對膽囊動脈進行結扎切斷處理后將膽囊完整游離出，接著行膽囊床縫合等手術后續處理環節，最后放置引流管后進行逐層關腹。

2 結果

本組無死亡病例，并發術后感染1例，經抗炎、局部換藥處理后好轉；肝外膽管損傷1例，經二次手術對癥處理后癥狀緩解；膽漏1例，經右側臥位，保持引流通暢、胃腸減壓以及抗感染治療后治愈。

3 討論

開腹膽囊切除術是專業性較高的手術，重點在于膽囊三角的解剖，并對膽囊管、膽總管以及肝總管之間的解剖關系辨認清楚。醫務人員應該根據每位患者病史、病情以及合并癥等情況進行綜合評估，制定合理的手術方案，最好是每例手術都至少有一名經驗的臨床醫師全程參與。筆者根據多年的臨床經驗，認為防治開腹膽囊切除術患者術后并發癥的要點主要體現在如下幾個方面：

首先，醫務人員應該在術前對手術難易進行有效評估，考慮的方面是：患者是否過于肥胖；是否曾出現過無頻繁發作史；是否伴有絞痛、黃疸等癥狀；膽囊內是否有結石，如有結石，結石大小與個數是多少；影像檢查提示膽囊有無液暗區等。醫務人員力爭在術前對每位患者病情有全面的了解，這對于減少術后并發癥也是極其重要的。

其次，開腹手術一定要選擇合適的麻醉方法，尤其是對于一些高危、高齡患者，若出現脫水或者休克，則不宜選擇硬膜外麻醉法，而選擇全麻為宜。手術過程中的視野一定要清晰，切口適當，避免過度牽位。醫務人員看不清術區，對患者腹內組織過度牽拉是極其危險的。本組患者有1例出現肝外膽管損傷，就是由于在術中對膽囊管過度牽拉導致切除了一段膽總管、肝總管以及左右肝管分叉造成的，且術中并沒有發現右肝管損傷，直接造成了患者術后膽瘺以及腹膜炎。后經二次手術，并行右肝管體外引流后3個月治愈。另外，對于急性發作期的膽囊切除術患者，醫務人員一定要明確手術適應癥，把握好手術時機，要真正認識到正確的手術方法與細致的操作能避免嚴重的術后并發癥。我們一般是待患者急性炎癥消退后再擇期進行手術，但若是老年患者，由于其病變發展快，并發癥多，一經確診，應盡早手術為宜。

此外，膽漏的常見原因是由于膽管部分的損傷，加上膽囊床毛細膽管滲漏或者膽囊頸管結扎線松脫造成的。如果發現患者肝下間隙留置引流管有膽汁就可以確診，若患者沒有留置，則一旦發現腹膜炎癥狀，并通過B超、腹穿等可確診。治療處理原則是：若引流量不多，并慢慢減少，且在一周左右停止，可考慮是毛細膽管漏；若在術后4天左右引流出較多膽汁，且一段時間后膽汁引流量減少，甚至停止，可考慮是細小的副肝管損傷，醫務人員給予患者充分引流以及抗感染治療即可；若患者膽汁引流量大，無腹膜炎癥狀，并沒有引流量減少的趨勢，可考慮膽管損傷，應該進行膽漏原因的查找，并進行對癥處理。膽漏的預防除了手術中解剖正確外，關腹前一定要采用生理鹽水進行腹腔的沖洗，并通過紗布填入肝下區觀察是否有膽汁，且在肝下留置引流管也是有效的。

總之，開腹膽囊切除術的療效是確切的，但不少患者會出現諸多并發癥，如：術后感染與出血、術后膽汁瘺、阻塞性黃疸以及腹脹等并發癥。如何提高手術療效，避免術后嚴重并發癥的發生是臨床醫生的天職，一旦發生術后并發癥，醫務人員一定要細查損傷，對癥處理，也可求助更有經驗的同行參與，以求最好的補償效果。

參考文獻

[1] 朱明煒，唐大年，曹金鐸，等.開腹膽囊切除術致膽管損傷的防治[J].中國實用外科雜志，2009，19（8）：47-51

[2] 石景林，楊毅軍.開腹膽囊切除術應注意的幾個問題[J].肝、膽、胰外科雜志，2010，12（1）：4-7