重癥監(jiān)測治療病房的護(hù)理

摘要：重癥監(jiān)護(hù)病房（Intensive Care Unit）是一種先進(jìn)的醫(yī)療護(hù)理組織形式，是現(xiàn)代化醫(yī)院不可缺少的部分。ICU護(hù)理水平的高低直接影響醫(yī)院工作的成效，而科學(xué)的組織管理則是各項搶救監(jiān)護(hù)工作有條不紊、高質(zhì)量完成的重要保證。在ICU的多項護(hù)理管理中，首要的是做好護(hù)理質(zhì)量管理。

關(guān)鍵詞：ICU 重癥 監(jiān)測 護(hù)理

【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）09-0112-02

1 護(hù)理查體

病人轉(zhuǎn)入ICU時由原科室醫(yī)護(hù)人員或手術(shù)室麻醉師、手術(shù)醫(yī)師陪同，ICU應(yīng)根據(jù)病人情況準(zhǔn)備相應(yīng)的床單位，了解病人的診斷、病情，轉(zhuǎn)入治療目的。病人入室，進(jìn)行基本的護(hù)理查體：①意識狀態(tài)、瞳孔直徑、對光反射、肢體活動及感覺；②血壓、脈搏、心電圖、周圍循環(huán)、皮膚顏色、溫度、濕度及完整度；③呼吸狀態(tài)、氧療、呼吸頻率、血氣分析；④血糖、電解質(zhì)的最后一次檢查結(jié)果、現(xiàn)有靜脈通路及輸入液體種類、滴入速度、治療藥物；⑤各種引流（尿管、胃管、胸腹腔引流管等）是否通暢，引流量及顏色。注意單位時間內(nèi)的明顯變化；⑥體溫、藥物過敏、了解專科護(hù)理要求；⑦如病人清醒，可在飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣、心理需求等方面進(jìn)行了解，以便對病人實施整體護(hù)理。

2 基礎(chǔ)監(jiān)護(hù)

①安置心前區(qū)綜合導(dǎo)聯(lián)心電圖，持續(xù)EKG、心率監(jiān)測；②給予吸氧、鼻導(dǎo)管、面罩或放置人工氣道、呼吸機給氧等；③開放l～2條確實的靜脈通路；用套管針；④留置尿管，記錄每小時尿量；⑤安置好各種引流管和其他專科特殊治療裝置；⑥向病人介紹主管護(hù)士和醫(yī)生，向家屬介紹探視時間和聯(lián)系方法；⑦根據(jù)病情準(zhǔn)備所需的各種記錄單：護(hù)理記錄、護(hù)理病歷、有關(guān)臟器功能監(jiān)測表等。

3 基礎(chǔ)護(hù)理要求

3.1 凡入ICU的病人，均為普通病室內(nèi)的一級護(hù)理。為危重病人做好基礎(chǔ)護(hù)理是防止各種并發(fā)癥、決定總體治療成功與否的基本條件。

3.2 監(jiān)護(hù)記錄。要求所有護(hù)理表格的書寫要有科學(xué)性、系統(tǒng)性、邏輯性，內(nèi)容要完整，用詞要準(zhǔn)確，要有可靠參考價值。監(jiān)測參數(shù)必須定時觀察、記錄、儲存、提取、分析、綜合和判斷，以便能對病情變化能作出迅速處理。至少每小時記錄一次。

3.3 交接班。護(hù)士必須在床頭交接班，因儀器使用條件及用藥復(fù)雜多變，交班必須詳細(xì)、具體，對病情要有概述并提示可能發(fā)生的病情變化。

4 臟器功能監(jiān)護(hù)

ICU中的臟器功能監(jiān)護(hù)一般按系統(tǒng)進(jìn)行。目前較為公認(rèn)的有九大系統(tǒng)監(jiān)護(hù)：心血管、肺、腎、胃腸、肝、水電解質(zhì)、血液、免疫和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其中以心、肺、腎三臟器的監(jiān)護(hù)為重點。主要臟器功能監(jiān)護(hù)項目。

4.1 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)。

4.1.1 心電圖。通過監(jiān)護(hù)屏幕連續(xù)示波觀察，分析有無心律失常、心肌損害、電解質(zhì)失衡等。對有意義的波型可以描記分析。

4.1.2 血壓。無創(chuàng)或有創(chuàng)監(jiān)測血壓。

4.1.3 脈搏。根據(jù)觸診脈搏的快慢、節(jié)律、充盈度、血管壁彈性等以估計外周循環(huán)狀態(tài)。

4.1.4 中心靜脈壓。危重病人放置CVP管，通過測定CVP估計右心功能和有效循環(huán)血量，對調(diào)節(jié)輸液量和速度，了解強心和利尿藥的應(yīng)用效果有較大的參考價值。

4.1.5 放置Swan-Gangz導(dǎo)管。監(jiān)測心臟前、后負(fù)荷、心肌心縮力和心肌的氧供情況。在應(yīng)用血管擴(kuò)張劑或增加心肌收縮力藥物時，要密切注意觀察滴速并及時調(diào)整，因其滴速可因靜脈痙攣或中心靜脈壓下降有所增減，將會引起血壓的波動，應(yīng)使用注射泵輸入。

4.2 呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)。

4.2.1 一般內(nèi)容。包括呼吸次數(shù)、節(jié)律、類型、呼吸肌動作狀況、有無輔助呼吸肌參加，以及病人是否蒼白、紫紺、潮紅、濕冷等，使用呼吸機的病人，根據(jù)病情調(diào)節(jié)有關(guān)參數(shù)，并詳細(xì)記錄。

4.2.2 呼吸道。是否通暢，有無舌后墜；有無分泌物或異物阻塞、呼吸道刺激征是否強烈，是否需要濕化或氣道吸引等；氣管插管、氣管切開的病人應(yīng)加強口腔護(hù)理和氣道護(hù)理，防止滑脫和其他并發(fā)癥。

4.2.3 通氣力學(xué)。監(jiān)測呼吸頻率、潮氣量、每分鐘通氣量、吸氣/呼氣時間比、呼吸道壓力等，并根據(jù)這些數(shù)據(jù)計算肺的順應(yīng)性，順應(yīng)性是觀察氣道阻力的主要指標(biāo)。

4.2.4 氣體交換功能。鼻導(dǎo)管供氧3～4L/min便能夠滿足一般病人的需要，通過SpO₂、血氣分析，監(jiān)測PaO₂，PaCO₂等。

4.2.5 腎功能。包括肌酐、尿素氮測定、尿蛋白定量分析及代謝廢物清除率、每小時尿量的監(jiān)測等。

4.2.6 水電解質(zhì)平衡與代謝。血生化，鉀、鈉、氯、鈣、鎂離子的測定，體重及24小時的水電解質(zhì)出入平衡的計算，監(jiān)測攝入熱卡量，氮平衡、血糖、血漿蛋白等。

4.2.7 中樞神經(jīng)系統(tǒng)。包括意識狀態(tài)、瞳孔、反射及肢體活動、顱內(nèi)壓及昏迷指數(shù)評分等。

4.2.8 胃腸系統(tǒng)。胃液PH值測定及便中潛血試驗和細(xì)菌培養(yǎng)、檢查腹脹、腹水、腹痛、腸鳴音等。

5 感染控制

5.1 設(shè)立專科性ICU病室，以減少綜合性病室病人病種的復(fù)雜性。另外，在ICU病室內(nèi)設(shè)置單間病房用于收治嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染及應(yīng)用免疫抑制的病人，可使已感染病人的污染得到限制，并使抵抗力低下的病人得到保護(hù)。大房間用隔簾不利于預(yù)防院內(nèi)感染。

5.2 ICU病室內(nèi)的清潔管理可以類似手術(shù)室，根據(jù)設(shè)置要求，進(jìn)出ICU的人員應(yīng)更換工作服、工作鞋等，既避免院內(nèi)其它細(xì)菌的帶入，也避免了因過多人員走動帶來的灰塵沉浮在儀器表面。因ICU儀器多為電子計算機控制設(shè)備，故灰塵的沉積易造成機器的損傷，從而減短其使用壽命。病室應(yīng)嚴(yán)格控制家屬的陪伴和探視，每月細(xì)菌培養(yǎng)一次，并有定期的清潔和消毒制度。

5.3 每個危重病人有專人管理，可實施個案管理方式。在為其他病人作護(hù)理或治療必須在洗手后進(jìn)行。

5.4 所有應(yīng)用抗菌素的病人，要力求合理、有條件，盡量在作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實驗后選擇抗菌素。

5.5 所有有創(chuàng)導(dǎo)管在拔除時均要作細(xì)菌培養(yǎng)，以協(xié)助病室內(nèi)流行病學(xué)的調(diào)研。所應(yīng)用的一次性物品不應(yīng)再次使用，以盡量減少感染的機會。

6 結(jié)語

總之，危重癥患者的病情監(jiān)測是一項不間斷的工作，要求護(hù)理人員具備高度的責(zé)任感，密切觀察，及時發(fā)現(xiàn)問題報告醫(yī)生，同時各種重危患者急診就診，病情復(fù)雜，瞬息萬變，除了要監(jiān)測生命體征外，必須根據(jù)初步診斷結(jié)果或病情有側(cè)重的實施監(jiān)護(hù)。

參考文獻(xiàn)

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[2] 黃秀華，陳韞琴，黃碧靈，等.ICU護(hù)理風(fēng)險事件的原因分析與防范.淮海醫(yī)藥，2007，25（1）：66-67