產科出血性休克的臨床監測及治療

摘要：目的：通過對30例重度產科出血患者搶救經過進行回顧性分析，探討如何對重度產科出血的患者進行積極、有效、正確的搶救，提高搶救成功率，降低孕產婦死亡率。

方法：篩選出血性休克的產科出血病例30例，對其出血原因、治療方法進行分析。

結果：所有患者休克得以糾正。

結論：①積極組織搶救，快速輸平衡液擴容是搶救成功的第一步。②識別臨床表現，早期診斷，明確病因是提高搶救成功率的前提。③及時大量輸血是最重要的抗休克措施。④迅速止血是搶救成功的關鍵。

關鍵詞：出血性休克 分娩 處理

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）09-0085-01

產科出血是產科常見而嚴重的并發癥，特別是失血性休克，它不但嚴重影響產婦的健康甚至危及產婦的生命，因此做好失血性休克的監測及搶救對保障產婦健康有重大意義。現將我院30例失血性休克的監測及搶救經驗總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料。選取臨床2010年1月～2012年3月產婦失血性休克30例。其中年齡多在25～35歲之間，最小18歲，最大42歲。初孕12例，經產婦18例。胎盤因素14例，占46%，宮縮乏力8例，占26%。子宮破裂5例，占16%。

1.2 診斷標準。各種產科因素的產后出血，既往血壓正常，收縮壓<90mmHg，舒張壓<60mmHg；而既往高血壓，收縮壓下降20～30mmHg，脈壓<20mmHg，脈搏細弱，脈率>100次/min，皮膚蒼白，四肢濕冷，精神倦怠或煩躁，口渴、少尿（<25～30ml/h）。

1.3 治療。迅速建立靜脈通道，補充血容量是抗休克的關鍵。估計出血量，繼續丟失應嚴格測量。先快后慢，先晶后膠，適時輸血。在休克復蘇中晶體液可有效補容。最初1小時內快速輸入1000～2000ml生理鹽水或平衡液，若血壓恢復正常，表明失血量較少。如失血量多，上述方法不能維持循環容量時，立即輸新鮮全血或濃縮紅細胞（Hb60g/L，HCT<25%時才需輸血）。如果輸入濃縮紅細胞超過1000ml，需要檢查凝血指標。發生DIC時應用新鮮冰凍血漿及其他凝血物質。右旋糖酐、低分子羥乙基淀粉等血漿增量劑可維持膠體滲透壓，用量不宜超過1000ml。擴容量應為估計失血量的2～3倍。迅速取得病史，仔細查體，尋找出血原因及止血。監測生命體征。保持呼吸道通暢，必要時可做氣管插管或氣管切開，吸氧。糾正酸中毒糾正酸中毒主要依靠補充血容量，恢復組織灌流。多巴胺20mg加入5%葡萄糖液200～300ml中靜滴，開始17滴/分L2～5μg/（kg·min），以后視病情調整滴速。改善心功能休克時心臟功能有所減弱，甚至發生心衰，可酌情應用強心藥，如去乙酰毛花苷0.4mg稀釋后緩慢靜脈注射。皮質類固醇一般用于嚴重休克，如地塞米松1～3mg/kg加入5%葡萄糖中靜脈滴注，24小時內不超過2次。

2 結果

產科出血性休克30例患者，經過醫務人員認真監測及爭分奪秒的搶救，所有患者休克得以糾正。

3 討論

失血性休克的治療重點是補充血容量及改善心功能，盡可能早地控制出血。在休克早期積極迅速建立靜脈通道（2條以上）的同時，必先考慮輸入液體的種類、速度與量，以及其他相關問題。失血性休克最初治療應以補充電解質溶液為先。輸血是搶救失血性休克的重要手段，輸血要明確指征，一次失血在500ml以內或總血量的10%以內，可由組織間液進入血循環而得到代償；失血量超過總血量的10%未達20%，在輸入生理鹽水或平衡液的同時應備血或輸膠體液；超過1000ml的大量出血多為重度休克應及時輸血。全血對失血性休克最有效，輸血量原則上相當于失血量，重度失血性休克，補液量應兩倍于失血量，因失血的同時細胞外液也有一定程度的減少，緊急情況下可先輸平衡液，等待配血同時也能節約用血。失血時，電解質也隨之丟失，休克初期，機體代謝尚未發生很大變化，如果能抓緊時機補足電解質溶液，爭取時間維持血容量，保證組織灌注，便有可能避免休克發生。電解質溶液能迅速提高血容量，使血液稀釋，改善微循環，補充的鈉離子能提高腎小管內的滲透壓，增加尿量。但由于電解質能自由地通過毛細血管，維持血壓和滲透壓的能力低于膠體液，尤其低于血漿和全血，因而電解質溶液的補充量應大。一般來說，在心、腎功能正常的情況下，休克初期補充量應偏大一些。如有低血壓的嚴重休克，可先快速輸入1～2L液體，而不必擔心心力衰竭和肺水腫。對于胎盤殘留者，刮宮是診斷和治療的重要措施，何時刮宮應取決于病人的休克程度及當時的出血量，如輕中度休克，陰道出血較多，則可以抗休克同時刮富。如重度休克，陰道出血較少，可在休克糾正后再進行刮宮術。子宮收縮乏力的治療：首先應用宮縮劑，子宮按摩，宮腔紗布填塞等常規方法止血，近年應用卡孕栓止血效果明顯，休克發生率明顯降低。應用卡孕栓治療產后出血值得廣泛推廣。經上述治療無效，可行子宮血管縫扎術或子宮切除。子宮破裂出血的治療，對于子宮破裂應以子宮切除為主。對有生育要求的病人，在出血和感染可控制，休克可糾正的前提下，可考慮撕口修補術。

產科出血大多數往往來勢兇猛，短時間內大量失血而導致出血性休克。如監測不及時或處理不當，易發生孕產婦死亡。如一些子宮收縮乏力、產道裂傷病例，一部分產科醫生，特別是基層醫院產科醫生，對失血性休克的發生、發展及處理缺乏足夠的認識，使一些產后出血的產婦失去了極佳的搶救機會。因些，醫務人員要加強工作責任心，掌握產婦失血性休克的監測方法，認真監測，對早期發現休克具有重要的臨床意義。一旦診斷休克就應爭分奪秒搶救。在搶救中應注意：①正確估計出血量，判定休克程度；②針對出血原因，行止血治療，同時積極搶救休克；③建立有效的靜脈通道，作中心靜脈壓監測，補充血液及晶體平衡液，新鮮冷凍血漿等糾正低血壓；④給氧、糾正酸中毒，升壓藥物的應用，腎上腺皮質激素應用，改善心臟功能及注意腎功能衰竭；⑤防止感染，應用有效的抗生素。

參考文獻

[1] 吳耀建，曾嵐，王文鋒，等.創傷性休克早期液體復蘇的臨床研究.中國急救醫學，2005，25（2）：1351

[2] 蔣榮成，呂志誠.失血性休克液體復蘇研究的新進展.中國急救醫學，2004，24（6）：432