有限髁間窩成型在膝關節前交叉韌帶重建手術中的臨床意義

摘要：目的：探討有限髁間窩成型在膝關節前交叉韌帶重建手術中的臨床意義。

方法與結果：我院2008年5月-2010年6月通過有限的髁間窩成型成功完成了前交叉韌帶損傷患者關節鏡下重建手術治療53例，男32例，女21例，年齡23～52歲，平均年齡30.8歲。34例患者有不同程度退行性骨性關節炎表現，其中17例患者術前X線檢查可見：髁間窩密度不均，髁間窩增生，脛骨髁間棘骨贅形成。

結論：有限髁間窩成形在膝關節前交叉韌帶重建手術中有著決定性的影響。

關鍵詞：前交叉韌帶重建 髁間窩成型

Clinical significance of limited Notchplasty in anterior cruciate ligament reconstruction of knee

Tang Jie Yao Yimin Wang Bingang

Abstract：Objective：Discussion for clinical significance of limited notchplasty in anterior cruciate ligament reconstruction of knee.

Methods and Result：There were 53 ACL reconstruction cases， including Female 21 and Male 32 during May 2008 -June 2010， had been completed through effective notchplasty. There were 34 cases with a varying degrees of performance of degenerative osteoarthritis， preoperative X-ray examination of 17 patients among them showed uneven density of intercondylar fossa， hyperplasia of the intercondylar notch， proliferation of osteophyte on intercondylar spine of tibia.

Conclusion：Limited notchplasty has a decisive impact on anterior cruciate ligament reconstruction.

Keywords：Anterior cruciate ligament reconstruction Notchplasty

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-1879（2012）09-0013-01

隨著運動醫學的發展及關節鏡技術的日趨成熟，對前交叉韌帶損傷患者進行重建手術治療已經被普遍認為是對希望恢復變速轉向運動患者的標準治療。通過對我院2008年5月-2010年6月53例前交叉韌帶損傷患者的治療經驗總結，有限的髁間窩成型是這類手術成功的關鍵。

1 臨床資料

1.1 一般資料。本組53例患者，男32例，女21例，年齡23～52歲，平均年齡30.8歲。病程1周～16個月，平均3.9周。34例患者均有不同程度退行性骨性關節炎表現，41例合并半月板損傷，5例患者伴有游離體形成。

1.2 臨床特點。53例患者均有膝關節損傷病史，伴有不同程度膝痛及膝關節失穩癥狀，伴反復關節積液32例，伴關節絞鎖17例。所有患者術前均經X線及MRI檢查，17例患者術前X線檢查可見：髁間窩密度不均，髁間窩增生，脛骨髁間棘骨贅形成。

1.3 手術方法。

麻醉方式：腰硬聯合麻醉或全身麻醉。

手術方式：所有患者均采用單束單隧道法進行ACL關節鏡下功能重建手術，39例患者采用自體腘繩肌腱或自體髕腱，14例患者采用異體骨-髕腱-骨和異體脛前肌腱。

手術過程：①關節鏡探查和半月板損傷的處理。②髁間窩成型[1，2]：首先清除髁間窩外側壁軟組織與原ACL的殘余（可以保留足印區印記），其次打磨髁間窩外壁與外上方頂部的表層骨（根據髁間窩狹窄的程度決定打磨的程度），在此過程中重點清除髁間窩后方的軟組織。③股骨與脛骨骨道的制備。④移植物的導入和固定。⑤移植物的檢查：術后除進行移植物固定強度和關節穩定性的評估以外，常規進行移植物的撞擊和磨損測試。

術后處理統計學處理：采用SPSS11.0軟件包，用配對樣本t檢驗比較術前、術后功能評分。

2 結果

53例患者術中均無后交叉韌帶損傷以及因出血導致休克的情況，術后無傷口、關節感染以及血栓性靜脈炎發生。術后Lachman試驗和KT-1000測試證實膝關節穩定性較術前明顯改善。所有病例隨訪6～24個月，關節疼痛基本消失或明顯緩解，關節功能和活動范圍明顯改善。使用Lysholm評估標準評定患者膝關節的術前、術后功能情況。平均由術前的61.4分（41.1～66.7分）提高到術后6個月的93.5分（84.2～95.1分），兩者之間差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

膝關節前交叉韌帶損傷患者通過韌帶重建手術治療，效果已得到充分的肯定，但是筆者希望強調的是在進行韌帶重建的每個步驟都需要術者進行準確的評估和仔細耐心的操作，而有限的髁間窩成型往往成為了這樣非常重要卻極易被忽視的一環。總其原因有二：①因手術計劃不周，經驗不足而手術時間緊迫導致髁間窩清理不充分。②盲目的追求足印區的血運情況和減少出血而忽視髁間窩的充分清理和擴容。筆者認為，完全的髁間窩成型應該包含3個步驟：①清除髁間窩外側壁軟組織，尤其注意清理后方的軟組織。②在此基礎上打磨髁間窩外壁與穹窿的外上方頂部的表層骨（仔細評估狹窄的程度來決定打磨的厚度），由此可充分擴大髁間窩容積和顯示“過頂”位區域，確保股骨側骨遂道的正確定位，且為接納移植韌帶提供足夠的空間。③髁間窩再成型：待重建完成后，需反復進行撞擊征的評估，進一步減除韌帶撞擊因素，改善膝關節可能伸直受限的情況。

有學者擔心因髁間窩成型會帶來出血量的增加[3]、感染、下肢靜脈血栓形成、PCL損傷以及關節鏡損壞等問題[4]，但是筆者通過對術后患者關節引流量的觀察，發現出血量與髁間窩成型的程度確實有相關性，但是上訴病例中患者均在術后24-48小時以內拔除了引流管，沒有因出血原因帶來諸如關節粘連、反復腫脹、活動度下降等問題，當然更沒有在術中出現關節鏡損害以及其他結構損傷的問題。但是對于髁間窩成型增加重建韌帶的蠕變導致ACL重建手術失敗率增加[5]以及加速股骨髁軟骨的退變導致創傷性關節炎[6，7]等問題，確實需要更多的實驗研究和臨床觀察來證實。所以，盡管髁間窩成型在ACL重建手術中固然重要，但是筆者也堅決反對不經仔細評估，盲目的過分的髁間窩擴大。

綜上所述，充分適當的受限制的髁間窩成形盡管相對于隧道定位在ACL重建過程中容易被忽視，但在韌帶重建治療前交叉韌帶損傷過程中，卻對手術成功有著決定性的影響。

參考文獻

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