EICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1008-1879（2012）09-0153-02

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是病人接受機(jī)械通氣48h后或撤機(jī)拔管48h內(nèi)所并發(fā)的肺實(shí)質(zhì)感染[1]。是一種嚴(yán)重的院內(nèi)感染，發(fā)生率及死亡率較高。國(guó)內(nèi)有醫(yī)院調(diào)查，VAP發(fā)生率達(dá)43.1%，病死率高達(dá)51.6%。目前被公認(rèn)的VAP來源和途徑主要包括環(huán)境微生物入侵、交叉感染以及內(nèi)源性感染機(jī)制。我院EICU2011年1月～2012年1月的一年中，接受的48例機(jī)械通氣的患者在我們的精心護(hù)理和嚴(yán)密的預(yù)防下均未發(fā)生VAP?，F(xiàn)將護(hù)理對(duì)策總結(jié)如下：

1 臨床資料

2011年1月～2012年1月，我科48名接受機(jī)械通氣大于3天的患者均未發(fā)生VAP，機(jī)械通氣時(shí)間最短的3天，最長(zhǎng)的50天。男28例，女20例。2例經(jīng)鼻氣管插管，44例經(jīng)口氣管插管，兩例氣管切開。70歲以上的15例，60歲～70歲的10例，20歲～59歲的23例。誤吸者2例。

2 發(fā)生VAP的高危因素

2.1 宿主因素。①這類患者常常有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，機(jī)體抵抗力低下，如呼吸窘迫綜合征。這種情況下，各種有創(chuàng)性操作的無(wú)菌性和醫(yī)務(wù)人員的手的感染至關(guān)重要。②誤吸高危因素。包括手術(shù)麻醉，鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人。[2]

2.2 呼吸道因素。①氣管插管或切開后，鼻腔的濾過功能和粘膜的清潔功能喪失，刺激上呼吸道產(chǎn)生的分泌物有利于細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖。導(dǎo)管對(duì)呼吸道粘膜損傷使口咽部分泌物經(jīng)氣管內(nèi)壁和導(dǎo)管氣囊之間的間隙進(jìn)入下呼吸道。②機(jī)械通氣者頻繁的吸痰使得氣管黏膜損傷，呼吸道感染的幾率增加。③霧化吸入不當(dāng)，霧化裝置和呼吸機(jī)管道消毒不嚴(yán)密，在使用的過程中產(chǎn)生大量的帶菌氣溶液，沉積于肺部的毛細(xì)支氣管和肺泡，導(dǎo)致感染。④氣道濕化不夠或因患者體液不足，使得痰液粘稠不易咳出或吸出。

2.3 無(wú)菌操作不當(dāng)，氣管導(dǎo)管內(nèi)吸痰不當(dāng)，使得細(xì)菌經(jīng)操作者的手進(jìn)入患者的肺內(nèi)。

2.4 藥物因素。為了預(yù)防應(yīng)激性潰瘍并發(fā)癥的發(fā)生，各種制酸劑的使用，使得胃內(nèi)的PH值高，胃內(nèi)的革蘭陰性菌增殖，使得VAP發(fā)病率明顯增加。神智清醒而不配合煩躁使用鎮(zhèn)靜劑者，使得患者無(wú)力咳痰。

3 護(hù)理措施

3.1 無(wú)菌操作。醫(yī)務(wù)人員的手是傳播VAP病原菌的重要途徑。調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的手常有革蘭陰性桿菌和金黃色葡萄球菌的定植，在護(hù)理、檢查重癥患者后手上所帶病原菌的量可達(dá)1～100萬(wàn)cfu/m。所以在護(hù)理操作前后應(yīng)嚴(yán)格按照六部洗手法或衛(wèi)生手消毒，使用口罩、手套等嚴(yán)密措施，避免交叉感染。

3.2 臥位的選擇。長(zhǎng)時(shí)間平臥位可引起胃食管返流引起的誤吸，而45度半臥位可避免。本科室的機(jī)械通氣患者通常取床頭抬高30～40度，增加患者的舒適度，預(yù)防VAP的發(fā)生。

3.3 氣道的管理。①氣道濕化液的選擇。我科一般使用0.45%生理鹽水，每日250ml，痰稠者每日最多不超過750ml。病人使用的Drger呼吸機(jī)具有加熱濕化和加熱導(dǎo)絲回路結(jié)合的濕化方法，在回路中使用加熱導(dǎo)絲可以減少冷凝水的形成。濕化罐內(nèi)加入適當(dāng)?shù)恼麴s水，濕度控制在32～35度，及時(shí)添加，每天更換。②充分合理的吸痰。機(jī)械通氣者均使用密閉式吸痰管氣管內(nèi)吸痰，能有效的避免交叉感染，預(yù)防吸痰引起的低氧血癥。口鼻腔內(nèi)選擇柔韌性好的硅膠管吸痰管。清醒者鼓勵(lì)咳嗽。須吸痰者在充分濕化和拍背后先吸氣管內(nèi)，后吸口鼻。吸痰時(shí)應(yīng)在負(fù)壓關(guān)閉的情況下插入氣管導(dǎo)管內(nèi)，龐愛華[3]進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)性研究認(rèn)為吸引管的插入深度應(yīng)比氣管插管或氣管切開插管再長(zhǎng)1cm～2cm，有附件時(shí)，另加附件的長(zhǎng)度。負(fù)壓使用范圍為10.6kpa～16.0kpa。吸痰管應(yīng)緩慢，吸痰前和吸痰結(jié)束后均應(yīng)吸純氧1～2分鐘。每吸痰一次，更換一根吸痰管。每次吸痰不超過15秒。連續(xù)吸引不超過3次。③認(rèn)真做好EICU的空氣的消毒，空氣消毒機(jī)每天消毒4次，每次一小時(shí)。

3.4 管道的管理。呼吸機(jī)管道的污染是外源性感染的重要途徑。①嚴(yán)格監(jiān)測(cè)氣囊的壓力，建立人工氣道的患者在確定導(dǎo)管在氣管內(nèi)后，就應(yīng)將氣囊內(nèi)充氣。Heffner認(rèn)為，氣囊壓力應(yīng)保持在20mmHg～25mmHg，我科嚴(yán)格做到每天早上接班測(cè)量氣囊的壓力，使之壓力維持在正常范圍之內(nèi)，無(wú)一例因氣囊壓力過高引起的氣道粘膜壞死和壓力不足引起導(dǎo)管脫出的發(fā)生。②管道的消毒處理：每7天更換所有的管道，可反復(fù)利用的管道送供應(yīng)室去消毒塑封備用。

3.5 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。從預(yù)防角度講腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)。而機(jī)械通氣患者常伴有不同程度的代謝異常，如血糖升高或負(fù)氮平衡。我科采用了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液能全力接輸液器在近胃管端連接恒溫器，將輸液管連接入輸液泵內(nèi)，輸液管前端連接胃管輸入。量和速度根據(jù)病人營(yíng)養(yǎng)的各項(xiàng)指標(biāo)和耐受性制定，輸入溫度為38度～40度。床頭抬高40度，每隔6～8小時(shí)用溫水沖洗胃管一次。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖的變化。必要時(shí)用胰島素控制血糖。48例患者血糖均控制在正常范圍之內(nèi)，無(wú)誤吸的發(fā)生。

3.6 加強(qiáng)口腔護(hù)理。針對(duì)口腔內(nèi)不同的細(xì)菌和PH值選擇合適的溶液。我科每天4次，必要時(shí)每天6次。氣管插管固定器予每天更換?？诖接柰肯臼炗皖A(yù)防干裂。

3.7 合理選擇藥物。在使用抗生素前留取痰標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)，連續(xù)3天。根據(jù)病原菌選擇合適的抗生素。應(yīng)激性潰瘍的主要藥物為解酸劑、H2受體阻滯劑及硫糖鋁，三者預(yù)防效果相似，但硫糖鋁不升高PH值，胃內(nèi)細(xì)菌增殖較少，可減少VAP發(fā)生。[4]

VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素多，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。通過增強(qiáng)護(hù)理人員的防范意識(shí)和有效的防范措施，加強(qiáng)氣道的管理、醫(yī)務(wù)人員手的清潔、呼吸管路的消毒等一定能大大的降低VAP的發(fā)病率和死亡率，使得護(hù)理質(zhì)量達(dá)到事半功倍的提高。

參考文獻(xiàn)

[1] 張慶玲，劉明華，劉玉馥，等.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎胃肺感染途徑的前瞻性研究[J].中華燒傷雜志，2004，20（1）：20-22

[2] 陳曼道.大學(xué)生職業(yè)生涯規(guī)劃的研究[D].長(zhǎng)沙：湖南師范大學(xué)，2005：4

[3] 龐愛華.人工氣道吸痰導(dǎo)管插入深度的臨床研究[J].護(hù)理研究，2004，18（2B）：351-352

[4] 張波，高和.實(shí)用機(jī)械通氣治療手冊(cè)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：124-125

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