腰椎間孔阻滯治療腰椎間盤突出癥112例臨床分析

摘要：目的：評估椎間孔阻滯治療腰椎間盤突出癥的有效性和安全性。

方法：回顧性分析應用神經妥樂平聯合曲安奈德行椎間孔阻滯治療腰椎間盤突出癥患者112例，對照組采用理療、腰椎牽引患者138例。

結果：治療組療效明顯優于對照組（P<0.05）。

結論：采用神經妥樂平聯合曲安奈德行椎間孔阻滯是治療腰椎間盤突出癥的有效方法。

關鍵詞：腰椎間盤突出癥 椎間孔阻滯 注射

【中圖分類號】R681.55 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）09-0036-02

我科在治療腰椎間盤突出癥繼發脊神經痛時，根據其原發病病因及脊神經受累之部位多在椎間孔，而改硬膜外腔阻滯為椎間孔阻滯。該方法操作簡便、安全、療效高，合并癥少。現將1986年5月—2012年6月用此法治療之112例腰椎間盤突出癥病例小結如下：

影像學診斷。按胡有谷等[1]的腰椎間盤突出癥的區域定位法進行閱片及分類。

1 資料與方法

1.1 一般資料。治療組：收集我院康復科從1986年5月—2012年6月行椎間孔阻滯的患者112名。其中男性93名，女性19名；最大年齡58歲，最小年齡22歲，平均41.3歲。病程最短1周，最長19年。平均10個月。所有病例均經腰椎CT或MRI檢查證實為腰椎間盤突出癥。其中中央型突出28例，旁側型84例；左側57例，右側27例；突出部位在L3/4有19例，L4/5有46例，L5/S1有47例。對照組：我院理療科從1995年8月—2005年7月理療、腰椎牽引患者138名。其中男性73名，女性65名；最大年齡61歲，最小年齡20歲，平均42.6歲。其中病程最短1周，最長17年，平均13個月。所有病例均經腰椎CT或MRI檢查證實為腰椎間盤突出癥。其中中央型突出43例，旁側型95例；左側53例，右側42例；突出部位在有L3/417例；L4/5有68例，L5/S1有53例。治療與效果治療前必須明確診斷，根據病變受累部位及脊神經節段與脊旁（局部）深壓痛、放射痛確定阻滯部位。

1.2 藥物配方。2%利多卡因3-5ml加曲安奈德40mg+神經妥樂平3.6u（3ml）加入10ml生理鹽水，行椎間孔注射。

1.3 操作方法：腰段椎間孔阻滯方法：患者俯臥，選定欲阻滯脊神經之相應椎體。于該椎體棘突尖端向患側做水平延長線至2-2.5㎝處為進針點（一般該處有明顯之深壓痛）。用7號腰穿針垂直刺入，穿過皮膚后針尖稍斜向中線及頭側刺向椎體下切跡處。當出現輕微落空感后，再進針少許即觸及骨質。此時已達椎間孔外口之邊緣，與此同時可出現向臀部或下肢放射、沉脹感。注藥時相應區域有明顯之放射感；注藥后患肢有發熱、沉重或輕快感；疼痛減輕或消失時，則證明穿刺部位正確。

1.4 療效評定標準。①優：腰腿痛癥狀完全消失，椎旁及腰部無壓痛及下肢放射痛，直腿抬高試驗80°以上，其他陽性體征消失。②良：腰腿痛基本消失，僅留輕微的腰骶部不適；椎旁及腰部輕壓痛而無下肢放射痛，直腿抬高試驗60以上，或較治療前升高15°—20°，其他陽性體征相應改善。③好轉：病人腰腿痛癥狀較治療前減輕50%以下；椎旁壓痛雖減輕，但仍較明顯，或仍存在下肢放射痛，直腿抬高試驗較治療前升高小于15°。④無效：癥狀未減輕或有所加重；陽性體征未改善或更加明顯。

2 結果

治療組中112例患者，均行1個療程的注射治療，隨訪1年，優良93例，好轉10例，無效9例，優良率達83.07%，總有效率達91.96%。不良反應：全部病人均出現一側下肢麻木，80min內均恢復正常。

對照組中138例患者中，經過1年隨訪，優良46例，好轉59例，差33例。優良率33.33%，總有效率76.08%，未有并發癥發生。治療組與對照組療效比較見附表。

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3 討論

腰椎間盤突出癥患者脊神經痛的產生一直被認為對神經根的機械壓迫是其唯一因素，脊神經痛是以該神經根所支配之區域疼痛、知覺或運動障礙為典型癥狀。活動時疼痛加劇并可誘發放射痛及該皮節之溫度改變、麻木等一組癥狀。病程長者可出現肌肉萎縮或肌張力降低。如由此而引起其它器官、系統之功能紊亂乃至精神、情緒發生異常時，則稱為慢性頑固性疼痛綜合征。

脊神經痛按其病變部位可分為根性、叢和干性三種，其中絕大部分為根性脊神經痛。臨床多為繼發于脊椎病，尤以下腰段及下頸段多見。

當構成椎間孔之骨組織發生退行性變或其周圍軟組織增厚、充血、纖維變性、水腫造成局部血運障礙時，使局部血管痙攣、肌筋膜攣縮或僵直，壓迫該處脊神經根，出現一系列神經癥狀。基于上述病生理認識，若通過椎間孔局部阻滯將藥物注于病灶局部，從而達到改善局部血液循環、新陳代謝壞人營養狀況之功效。因此，椎間孔阻滯不僅鎮痛，而且具有治療原發病的意義。如診斷明確，定位、操作準確，可獲滿意之近、遠期療效。

腰椎間盤突出癥疼痛的產生一直被認為對神經根的機械壓迫是其唯一因素，但是臨床上有一些神經根壓迫性疾病，在未解除壓迫的情況下，給予保守治療，其癥狀也可以減輕或消失，這種情況提示除神經根機械壓迫因素之外，炎癥因素也是不可忽視的。張文煜等[2]發現炎癥機制在腰椎間盤突出癥根性疼痛中發揮著可能比機械壓迫更重要、更直接的作用。

椎間孔阻滯采用長效腎上腺糖皮質激素曲安奈德，它具有減輕充血，降低毛細血管通透性；抑制粒細胞、淋巴細胞、巨噬細胞向炎癥部位遷移；阻止炎癥介質如激肽類、組胺、慢反應物質釋放反應；抑制吞噬細胞功能，穩定溶酶體膜；阻止補體參與炎癥反應[3]。利多卡因直接浸潤神經根和神經使疼痛很快減輕，使神經根支配區的肌肉痙攣得以緩解。并且采用較大劑量液體椎間孔注射療法，可分離神經根及椎間孔周圍的粘連，起著類似液體剝離的作用[4]，以解除神經根的壓迫而止痛。

神經妥樂平是一種免疫制劑，有促進神經軸突生長、促進雪旺氏細胞增殖、抑制缺氧狀態造成的神經細胞膜電位上升等神經修復作用。通過抑制下丘腦內側核神經元放電活動，調節植物神經功能，改善冷感、麻木等神經功能障礙癥狀[5]。本組實驗表明治療組患者行椎間孔注射治療后患者優良率達83.07%，總有效率達91.96%，療效明顯高于對照組。

按胡有谷等[1]的腰椎間盤突出癥的區域定位法進行閱片及分類，通過腰椎間盤突出癥的椎間孔阻滯治療效果與影像學區域定位的相關性分析，為椎間孔阻滯治療腰椎間盤突出癥方法的選擇和治療效果預測提供客觀參考依據。將突出的椎間盤在椎管內所處的位置從矢狀位、額狀位及水平位進行三維定位診斷。矢狀位分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三個層次面，水平位分為1、2、3、4四個區，額狀位分為a、b、c、d四個域。根據病人的癥狀、體征及影像學區域定位診斷，選擇病變椎間孔，用7號腰穿針椎間孔注射消炎鎮痛液，每周一次，4次為一療程。一個療程后評定治療效果，并與其影像學區域定位診斷進行相關性分析。椎間孔阻滯治療腰間盤突出癥的療效與突出椎間盤在椎管內所處的層次、區及域有明顯相關性。我們體會，Ⅰ層面1、2區a域突出椎間孔阻滯治療效果最佳，Ⅱ層面3區、Ⅲ層面2區突出治療效果差；突出椎間盤達c域以上時椎間孔阻滯無效；2個以上椎間盤同時突出時，治療效果降低。腰椎間突出癥的影像學區域定位診斷可為預測椎間孔阻滯療效提供重要的、客觀的參考依據，

綜上，采用神經妥樂平聯合曲安奈德椎間孔阻滯治療腰椎間盤突出癥是有效的方法。

參考文獻

[1] 胡有谷，呂成昱，陳伯華.腰椎間盤突出癥的區域定位[J].中華骨科雜志，1998，18（1）：14

[2] 張文煜，鄭祖根，高鐵民，等.磷脂酶A-2在腰椎間盤突出癥髓核中的表達及相關臨床研究[J].頸腰痛雜志，2003，24（1）：11-14

[3] 彭穗瑋，李益中.曲安奈德的藥理作用與臨床應用[J].新醫學，2001，32（1）：45-46

[4] 王德強，舒春華，王建波.硬膜外前間隙注藥治療椎間盤突出癥臨床觀察[J].頸腰痛雜志，2000，21（2）：139-140

[5] 胡昔權，竇祖林，朱洪翔.神經妥樂平對周圍神經損傷的治療作用[J].中國新藥與臨床雜志，2003，22（2）；94-96