淺議診治冠心病技術的新進展

劉長勝 陳宇

（遼沈工業集團，遼寧 葫蘆島 125125）

目前在世界范圍內比較常用的診治冠心病的方法是進行管狀動脈旁路移植手術，該技術雖然在微創心臟外科方面得到迅速發展，特別是近五年來。但是管狀動脈旁路移植仍然存在一些問題，當然這也是新技術產生所附帶產生的一些新問題，也屬正常事情。文章主要對比較有爭議的三點進行詳細闡述。

1 微創外科治療冠心病

管狀動脈旁路移植技術最初是在非體外循環的條件下進行的，然而隨著體外循環技術的進一步發展，在醫院的心臟外科醫生中，他們多數選擇常規的管狀動脈旁路移植方法。因為常規的管狀動脈旁路移植術，可以使得心臟停跳、相對血少，手術視野清晰，實現起來簡單。因此該技術在我國使用了近三十年，被認為是一種安全易行的常規手術。但是，是藥三分毒，任何一個醫療技術，無論是新技術，還是傳統技術，都有其弊端。管狀動脈旁路移植技術的缺陷也隨著使用的頻繁，逐步顯現了出來。首先，管狀動脈旁路移植的外科手術，在外科手術中一般包含五個方面的內容。對于這五個方面的手術有：offpump coronary artery bypass grafting(簡稱為OPCAB，也稱為胸骨正中切口不停跳管狀動脈旁路移植術，下文描述與此類似，不再撰述)；video-assisted coronary artery bypass(簡稱為VACAB，也稱為電視胸腔鏡輔助下管狀動脈旁路移植術，下文描述與此類似，不再撰述)；robotic assisted coronary artery bypass(簡稱為RACAB，也稱為機器人輔助下管狀動脈旁路移植術，下文描述與此類似，不再撰述)；Hybrid技術 (有的地方也稱為percutaneous coronary insertion，簡稱為PCI，也稱為聯合MIDCAB和經皮管狀動脈介入治療技術，下文描述與此類似，不再撰述)；還有一個就是微創橋血管獲取技術。這些技術都深受醫療界同仁的重視，但是在手術實施選擇方案時，往往令人難以抉擇。各有優缺點，比較好的方法是因人和醫療環境來進行選擇。

2 管狀心血管微創治療技術比較

前面在第一節里面，介紹了多種微創技術。然而在手術過程中，如何選擇那種微創技術進行實施呢？下面對幾個比較常見的微創技術進行比較說明，可以幫助我們外科醫生來選擇合適的技術進行實施。

2.1 off-pump coronary artery bypass grafting技術緊急情況下轉向on-pump offpump coronary artery bypass grafting技術。

雖然off-pump coronary artery bypass grafting技術已經使用了三十多年，看起來比較成熟了，但是對于特殊的患者在一定情況下也需要轉向on-pump off-pump coronary artery bypass grafting技術。理由如下，由于醫院環境和醫療技術人員的技術水平等因素，他們對off-pumpcoronaryarterybypass grafting技術有一個逐漸熟悉的過程，外科醫生學習該技術與手術轉率都有關。在手術過程中有的患者出現血流的動力不穩定，或者血流動力能量起伏較大，或者橋血管血流量測定和血管狹窄不通時，都需要轉向為onpump off-pump coronary artery bypass grafting技術。當然也不是盲目中轉的，因為轉向的后果很多情況下是不可預知的，這就要求主治醫生有豐富的經驗，他們要積累豐富的臨床經驗，做手術能當機立斷，以最快的速度組織相關醫療人員完成手術的轉向工作。

2.2 選擇 off-pump coronary artery bypass grafting還是CCABG技術

對于年輕的、左心室功能完好的、單支或雙支前壁血管病變的患者，建議選擇offpump coronary artery bypass grafting技術比較合適。而對于老年患者、動脈硬化嚴重至粥樣、有腎病或肺病、腦血管疾病等患者，一般選擇CCABG技術。當然，也不能一概而論，具體選擇時，要結合患者的條件和醫生臨床積累的操作經驗。到底選擇那個技術比較適合患者，我們要從患者角度來考慮，手術要適合患者才是好的選擇。

3 TACR技術的新起

TACR是單詞totalarterycoronary revascularization幾個單詞的縮寫，翻譯成中文就是我們常說的全動脈化。在我國現今環境下CABG，大多數醫院以左乳內動脈（LIMA）加靜脈移植物作為橋血管，由于我們的靜脈移植物時間長了，很容易出現內膜增生和血管粥樣硬化，這就類似我們說的動脈硬化，因此全動脈硬化概念就產生了。

根據國人的身體特征和體型、乳內動脈（IMA）的直徑與長度等因素，我們在選擇動脈材料時會首選CABG橋血管材料。因此CABG也成為現今發展的主要趨勢之一，一般情況下乳內動脈，外科醫生都會首選CABG橋血管材料。那么什么是TACR OPCAB呢？TACR OPCAB是將全動脈化和非體外循環管狀動脈搭橋兩者的技術優點結合起來，這么做不僅可以充分發揮TACR遠期通暢率高的優點，還可以減少管狀動脈搭橋手術并發癥的發生，這些在實踐中得以驗證。由此可知，TACR OPCAB技術必將得到大范圍的普及和推廣，惠及患者。

4 冠心病的診治與防治措施

前面描述了冠心病診治的技術，在我國中醫方面對此疾病也頗有研究。冠心病的心絞痛從中醫角度來分析，屬于“胸痹心痛”的范疇。一般是由于正氣虧虛、痰濁、淤血、氣滯、寒凝等原因而引起，導致心脈痹阻不暢而發病。在臨床中多表現出以活血化淤、通痹止痛等法來治療，然而不是很容易達到效果。根據筆者的臨床經驗觀察，可以知道胸痹心痛患者一般是四十歲以上的中老年人，隨著年齡的增長，元氣逐漸虛損，氣陰暗耗，臟器衰微，日久耗氣傷陰、氣陰進一步耗損的結果導致冠心病病情的加重與惡化。而對勞累性心絞痛而言，其發作多由氣陰兩虛，淤血內阻而成。根據中醫研究，研制出一個中藥方子，以人參來補益心氣；麥冬、五味子滋養心陰。方子中有：人參、麥冬、五味子、丹參、川芎、紅花、生地等藥材搭配。根據這個中藥方子，可以起到增強心肌能量、促進代謝，改善心功能保護心肌，活血止痛，促進血液循環。

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