脛骨中下段骨折治療方法的選擇與骨折愈合率的相關(guān)性研究

林卓鋒，楊云海，熊文華

（深圳寶安石巖人民醫(yī)院，廣東 深圳518108）

脛骨中下段骨折是骨科臨床常見損傷之一，其治療可分為保守治療和外固定或內(nèi)固定等手術(shù)治療，內(nèi)固定又包括鋼板螺釘、髓內(nèi)釘?shù)取Ｄ壳埃劰侵邢露喂钦壑委煼桨傅倪x擇仍存在諸多爭議［1－2］。如治療方法不當(dāng)會使骨折端的血運遭到破壞，會影響骨折的愈合。但會不會降低骨折愈合率，以往的研究很少通過統(tǒng)計學(xué)來分析。本研究通過對本院近15年收治的脛骨中下段骨折的病例進行統(tǒng)計，應(yīng)用相關(guān)分析，來研究脛骨中下段骨折的愈合率與不同的治療方法有無相關(guān)關(guān)系，若有相關(guān)關(guān)系，其相關(guān)的方向及其密切程度如何，以此為依據(jù)為脛骨中下段骨折的病人選擇合適的治療方法，提高骨折愈合率，提高療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象

所有病例來自我院1995—2010年脛骨中下段骨折患者，并符合以下納入、排除標(biāo)準。

1.1.1 納入標(biāo)準

明確的外傷史，放射檢查明確診斷為脛骨中下段骨折；患者年齡18～65歲；閉合性或gustilo I度開放性脛骨中下段骨折；隨訪資料完整。

1.1.2 排除標(biāo)準

脛骨近端骨折；患者年齡小于l8歲或大于65歲；妊娠患者；合并甲狀旁腺功能亢進、骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥等影響骨愈合、代謝的疾病；長期服用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的患者；隨訪資料不完整，無骨折愈合的指標(biāo)者。

1.2 一般資料

共416例患者納入研究，按照治療方法的不同分為保守治療組（A 組）172例、手術(shù)治療組（B 組）244例。B 組分為3個亞組：Ba組：交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定組63例，Bb組：外固定支架組86例，Bc組：鋼板螺釘內(nèi)固定組95例，A 組男102例，女70例。B組男120例，女124例，其中Ba組男29例，女34例；Bb組男53例，女33例；Bc組男38例，女57例。A 組平均年齡為38.5歲。B 組平均年齡為34.7歲，Ba組為33.5歲，Bb組為40.1歲，Bc組為32.6歲。各組患者性別、年齡等資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。各組患者性別、年齡等資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 研究方法

根據(jù)完整的隨訪資料，分別統(tǒng)計各組例數(shù)，按照骨折的愈合及不愈合標(biāo)準分別統(tǒng)計A 組、B 組及各亞組的骨折愈合率、不愈合率，對比兩組數(shù)據(jù)，采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行相關(guān)性分析［3］。

2 結(jié)果

2.1 療效分析

A組172例中，166例愈合（愈合率96.51%），6例骨折不愈合需手術(shù)切開植骨內(nèi)固定；B組244例中，217例愈合（愈合率88.93%），27例骨折不愈合需要再次手術(shù)切開植骨內(nèi)固定。兩組愈合率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。Ba組63例中有58例愈合，5例不愈合；Bb組86例中有81例愈合，5例不愈合；Bc組95例中有78例愈合，17例不愈合。

2.2 骨折愈合率與治療方式的相關(guān)性分析（見表1）

表1 兩組及各亞組間的相關(guān)系數(shù)（r）

3 討論

脛骨干中上段略呈三角形，中下段略呈四方形，交界處較細弱，易發(fā)生骨折；小腿肌肉主要附著在脛骨后外側(cè)，中下1／3無肌肉附著，僅有肌腱通過，因此脛骨下段外側(cè)骨質(zhì)血供較差，再者脛骨的營養(yǎng)血管由脛骨干上1／3后外側(cè)穿入，在致密骨內(nèi)行一段距離后進入髓腔。由于脛骨中下段血供較差，加之骨折破壞了進入骨髓腔的滋養(yǎng)動脈，外科手術(shù)又可不同程度地損傷骨膜的血運，從而影響骨折的自發(fā)愈合過程［4］。

脛骨中下段骨折的保守治療方法一般為手法復(fù)位，夾板、石膏托外固定或行跟骨牽引［5］，保守治療不用切開軟組織、剝離骨膜，不會加重對骨折周圍軟組織的損傷，最大限度地保護了骨折端的血液供應(yīng)，有利于骨折的愈合。本研究中保守治療172例，愈合166例，愈合率96.51%；手術(shù)治療244例，愈合217例，骨折愈合率88.93%。保守治療組與手術(shù)治療組相比P＜0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，相關(guān)系數(shù)為r＝0.16，呈正相關(guān)。進一步分析發(fā)現(xiàn)其差異性主要來自保守治療組與手術(shù)治療組中的Bc組即鋼板螺釘內(nèi)固定組。相關(guān)系數(shù)為r＝0.17，其相關(guān)性進一步增強。可見不切開軟組織、剝離骨膜的保守治療，保護了骨折端的血液供應(yīng)，更有利于骨折愈合。保守治療中6例骨折不愈合，行內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨折端有軟組織嵌入，其中4例為骨折端移位明顯，詢問病史發(fā)現(xiàn)其原因為骨折復(fù)位石膏固定托外固定后，患者出院較早，且出院后不按醫(yī)囑進行固定，無定期復(fù)診，直至約3個月后仍有小腿疼痛、畸形、活動受限來復(fù)診。分析原因是保守治療難于管理且患者依從性差或選擇適應(yīng)證不當(dāng)所致。綜上所述，對脛骨中下段骨折行保守治療仍為一種較好的方法，但必須嚴格掌握其適應(yīng)證，并對患者進行宣教，定期復(fù)診，完善管理。保守治療組與手術(shù)治療組的差異性，主要來自保守治療組與手術(shù)治療組中的Bc組即鋼板螺釘內(nèi)固定組，r＝0.17，相關(guān)性進一步增強。因為鋼板螺釘內(nèi)固定組在手術(shù)過程中要廣泛剝離骨折端周圍的骨膜和軟組織，極大地破壞了骨折端的血液供應(yīng)，骨折不愈合比較常見。Bc組即鋼板螺釘內(nèi)固定組與Ba組即交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定組相比，r＝0.18，均呈正相關(guān)，使用交鎖髓內(nèi)釘避免了術(shù)中廣泛的剝離，保護了骨折端的血液供應(yīng)，有利于提高骨折的愈合率。但交鎖髓內(nèi)釘適用于距脛骨平6cm 以下、踝關(guān)節(jié)面5cm 以上的脛骨干骨折［6］。而鋼板螺釘應(yīng)用的范圍較廣。Bc組即鋼板螺釘內(nèi)固定組與Bb組即外固定支架組相比，r＝0.14，均呈正相關(guān)，即使用外固定支架，保護了骨折端的血液供應(yīng)，有利于提高骨折的愈合率。外固定支架適用于有廣泛軟組織挫壓傷，肢體高度腫脹的閉合性骨折；開放性骨折；粉碎性骨折等，范圍較廣，但術(shù)后容易出現(xiàn)針道感染。Bb組：外固定支架組和Ba組：交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定組相比P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，Bb組：外固定支架組及Ba組：交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定組手術(shù)中不切開骨折端的軟組織，不剝離骨膜，最大限度地保護了骨折端的軟組織，對骨折端的血液供應(yīng)影響較小。所以對比保守治療和各種內(nèi)固定方法，可見骨折端的軟組織和骨膜對骨折的愈合十分重要。

本研究通過回顧性分析驗證了在骨折治療中，要嚴格掌握各種治療方法的適應(yīng)證，通過選擇合適的治療方式，最大限度地保護骨折端周圍的骨膜及軟組織，盡量保護骨折端的血液供應(yīng)，以利于骨折的愈合，提高骨折的愈合率。

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