寄生性供血在原發性肝癌介入治療中的意義

方曉云

江蘇省無錫市錫山人民醫院，江蘇無錫 214011

原發性肝癌的寄生性供血是指供養肝癌的動脈除肝動脈以外，鄰近其他器官或組織的滋養動脈直接參與肝癌供血。隨著肝動脈化療栓塞術（TACE）的廣泛應用，發現原發性肝癌中有寄生性供血者越來越多，認識肝癌的寄生性供血有助于指導治療和提高療效，對其預后有著重要作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集筆者所在科室2004年12月～2008年5月原發性肝癌患者40例，男28例，女12例，年齡35～78歲，平均（51.3±10.8）歲，所有患者均經AFP、B超、CT等檢查，其中首次行TACE者15例，曾多次行TACE者22例，外科術后復發3例。

1.2 方法

采用GE公司7800C臂機，對患者采用seldinger技術經股動脈穿刺插管成功后進行DSA造影，以尋找腫瘤的供血血管。根據造影結果并結合B超或CT所示的腫瘤位置和病灶分布情況，選擇性探查膈動脈、腎動脈、肋間動脈、內乳動脈及胃十二指腸和網膜動脈、腸系膜上動脈等，并對確定的肝外寄生性血管行相應的超選擇性插管及TACE，栓塞材料為吡柔吡星或絲裂霉素與超液態碘化油的混懸液，采用最大劑量法，即注入碘油量在熒光屏下大部分已開始分流向非肝癌區為止。

2 結果

40例原發性肝癌患者均常規腹腔動脈造影示肝總動脈狹窄9例，肝固有動脈段狹窄或閉塞11例，實質期發現腫瘤染色部分缺如30例，未見腫瘤染色8例，探查肝外血供時見有寄生性供血動脈，共發現44支寄生性供血血管，其中腸系膜上動脈15支，膈動脈10支，胃十二指腸動脈和胃網膜動脈9支，胃左動脈5支，右肋間動脈2支，右腎上腺動脈2支，右內乳動脈1支。除7支肝寄生動脈因未能成功超選擇性插管而只予化療藥物灌注治療外，其余37支寄生性血管均成功超選擇性插管并給予相應的化療栓塞治療，栓塞后肝內癌灶碘油沉積良好。寄生性供血動脈中存在于巨型肝癌者占90％，腫瘤位于表面者占89％，重復介入治療者占70％。見圖1～4。

圖1 肝右葉前段腫瘤來自腎上腺動脈的供血

圖2 超選擇進入腎上腺動脈進行栓塞治療

圖3 肝右葉腫瘤除了來自肝右動脈供血外，還有來自胃十二指腸動脈的供血

圖4 進入肝右動脈栓塞后再超選擇進入胃十二指腸動脈進行栓塞治療

3 討論

3.1 肝癌的寄生性動脈血供

原發性肝癌的正常血供為腹腔干→肝總動脈→肝固有動脈→肝動脈→腫瘤組織。Michels在解剖上研究發現肝臟潛在的供血側支有26條之多［1］。肝動脈的終末支與鄰近臟器的供血動脈存在多條吻合支，當肝內發生腫瘤時，這些潛在的側支有可能開放，腫瘤可通過吻合支從鄰近動脈獲得血供［2］。近年來，人們逐漸認識到寄生性供血與腫塊的位置、大小及栓塞次數和方式均密切相關［3］。當腫瘤較大或位于肝臟表面或邊緣的肝癌容易侵犯肝包膜、粘連或累及鄰近組織、器官，并產生新的腫瘤營養血管，從而獲得肝外營養血供［4］；肝癌患者接受TACE治療的次數越多，肝動脈出現狹窄或閉塞的機會越大，從而促使肝外潛在的側支血管開放并成為肝外供血動脈。

3.2 肝癌寄生血管在介入治療中的意義

單純經肝動脈化療栓塞，不能完全引起腫瘤壞死，側支供血部分病灶殘留是治療效果不佳和腫瘤復發的主要原因之一［5］。因此肝癌介入治療時應想到腫瘤的變異性供血及寄生性供血或多支供血的存在，此時應進行相應的選擇性造影，進行一次或分次多支血管的介入治療，以提高介入治療的療效，特別是對于曾經多次進行過栓塞治療的患者，肝外血管參與供血的機會增多，應更詳細觀察腫瘤血供，并通過這些動脈對腫瘤施行化療栓塞，才能使腫瘤的栓塞更完全，使腫瘤治療效果更明顯。如果不栓塞這些寄生的供血動脈，它們將為腫瘤的繼續生長提供營養，使腫瘤的治療效果不夠理想，復發率大大增加。因此，筆者認為注意和積極發現腫瘤的寄生血供對指導治療和提高療效有重要的臨床價值。在以下情況下應注意有無寄生血管的存在：（1）巨塊型肝癌；（2）腫瘤向肝外生長或侵犯鄰近組織器官；（3）腫瘤位于肝臟表面或裸區附近；（4）CT掃描時發現肝外側副血管；（5）術中造影顯示肝臟局部動脈分支稀疏或缺如，腫瘤僅部分染色，存在缺損區；（6）化療栓塞或隨訪CT掃描時發現腫瘤外圍碘油缺損區；（7）治療后的腫瘤外周局部復發；（8）經充分的肝動脈栓塞后血甲胎蛋白水平仍持續升高。同時，在介入治療前后應行CT增強掃描。高宗根等認為CT已成為評價TACE療效最常用的隨訪方法。術后CT隨訪復查病灶栓塞情況等可幫助了解肝癌變異性及寄生性血供的存在及治療效果，CT多期動態增強掃描對介入術前判斷寄生性供血的有無有很大幫助，特別是在多次介入術后患者中，因代償供血而增粗的肝外側支供血動脈常可顯示。

由于寄生性供血動脈往往很細，必要時要同軸微導管行供血動脈的超選擇性插管，對于無法施行超選擇插管的肝癌寄生性供血動脈因缺乏必要的介入治療血供路徑，這時不可盲目進行栓塞治療。

［1］黃慶文，莊少鵡，沈曉元，等.原發性肝癌異常血供臨床價值的探討［J］.中華現代臨床醫學雜志，2004，2（5A）：644-645.

［2］李麟蓀.臨床介入治療學［M］.南京：江蘇科學技術出版社，1994：136.

［3］王永利，李明華，程英升，等.原發性肝癌的肝外動脈供血來源類型和形成因素［J］.介入放射學雜志，2005，14：242-245.

［4］朱康順，單鴻，何炳均.巨大肝癌的多支動脈供血及其在栓塞治療中的意義［J］.臨床放射學雜志，1998，6：204-206.

［5］鄭小華，官泳松，周翔平，等.原發性肝癌動脈灌注栓塞術后腫瘤存活區的血液供應［J］.中國介入影像與治療學，2006，3：195-200.