妊娠合并外科急腹癥臨床特點及治療分析

王吉群

重慶市第十三人民醫院婦產科，重慶 400053

妊娠合并外科急腹癥，由于妊娠時解剖和生理改變，一旦合并外科急腹癥，往往癥狀隱匿，且臨床表現復雜多變，易延誤診斷和治療，從而導致嚴重并發癥發生，甚至危及母嬰生命。收集筆者所在醫院2001年1月～2011年1月收治的妊娠合并外科急腹癥患者39例，現將資料報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組39例患者，孕婦年齡20～38歲，平均（26.02±10.23）歲。外科急腹癥發生在孕8～41周，平均（23.32±5.36）周，其中發生于孕早期22例，孕中期5例，孕晚期12例。包括急性闌尾炎25例，急性膽囊炎9例，急性腸梗阻2例，輸尿管結石2例，嵌頓性腹股溝斜疝1例。見表1。

表1 妊娠合并外科急腹癥的一般資料（n）

1.2 治療方法

39例患者中25例入院后確診急性闌尾炎。早孕組9例行腹腔鏡手術，6例開腹手術。12例成功妊娠至分娩，3例因患者放棄胎兒而要求行人工流產。中孕5例中，有4例單純性闌尾炎行腹腔鏡手術，術中術后預防性使用硫酸鎂、黃體酮等安胎治療均成功妊娠至足月分娩。1例化膿性闌尾炎并穿孔行開腹手術后難免流產。晚孕4例39周，開腹手術同時行剖宮產；1例孕34周化膿性闌尾炎開腹手術術后出現早產，母子均平安。2例腸梗阻較重，均考慮保守治療不能緩解，行手術治療，其中1例，因多次梗阻，且為早期妊娠，術前行人工流產；另一例孕期大于34周，手術中行剖宮產。在確診為膽囊炎的9例患者早孕3例行人工流產終止妊娠。晚孕6例行藥物保守治療成功至分娩，2例輸尿管結石孕14周行超聲波碎石術，1例行保守治療成功，1例手術治療，1例早孕嵌頓疝孕婦，立即行嵌頓疝還納+修補術，術中證實腸管血運良好。見表2。

表2 患者不同治療方法的比較（n）

2 結果

本組39例患者保守治療24例，手術治療15例，其中術前人工流產4例，孕期＞34周手術治療同時行剖宮產5例，術后自然流產1例。5例術后給予保胎治療，繼續妊娠至足月。術后合并切口感染1例，無死亡病例。

3 討論

妊娠合并外科急腹癥并非少見，最常見者為急性闌尾炎、急性膽囊炎及腸梗阻［1］。由于妊娠期解剖生理的改變，臨床表現復雜多變，診斷比較困難；且由于病變所致腹腔炎性滲出物易于擴散，可致胎兒宮內缺氧、流產，嚴重者可危及孕婦生命安全［2］。通過分析患者臨床資料，筆者總結體會如下。

3.1 診斷問題

妊娠合并外科疾病最常見者是急性闌尾炎，本組中急性闌尾炎23例，占62.16％，與楊學良等［3］報道一致。隨著孕齡增加，子宮位置上移，可使闌尾位置逆時針上移；妊娠5個月平髂嵴水平，妊娠8個月上升至髂嵴上二橫指，妊娠足月則達肋下膽囊區。急性闌尾炎發生時壓痛點明顯高于麥壓點，加上部分闌尾位于子宮后方，致使腹膜壁層刺激不明顯，此時體檢不易觸到具體壓痛，給診斷造成困難［4］，但患者腹痛、惡心、嘔吐存在，加上體溫升高，血白細胞計數升高，B超排除膽囊、胰腺及卵巢囊腫蒂扭轉及宮外孕破裂出血，應該高度懷疑闌尾炎，在抗生素治療不緩解，且腹膜炎明顯情況下應果斷開腹探查，以免炎癥擴散，危及孕婦胎兒安全。妊娠合并膽囊炎時，患者表現右上腹持續疼痛伴右肩背放射疼痛，惡心、嘔吐癥狀明顯，此時體溫多偏高，白細胞總數及中性粒細胞比率上升，其與妊娠晚期高位闌尾炎相似。但B超檢查可顯示膽囊體積增大、壁厚毛糙，合并結石時診斷更易明確，妊娠合并腸梗阻較少見，本組資料中發現7例，占總數的18.92％，遠高于潘衛華［5］的報道。在這7例患者中，即往有手術史4例，分別是腸梗阻手術2例，胃穿孔修補術1例，腹部外傷內出血手術1例，另3例原因不明。考慮妊娠期子宮增大，擠壓盆腔內腸管，尤其是乙狀結腸；妊娠期孕激素水平高，致腸蠕動減弱；或腸系膜過長過短，受增大子宮擠壓發生位置改變造成梗阻。妊娠合并泌尿系統結石時，腹痛呈陣發性絞痛，但多位于側腹部及腰部，腹部體征與表現不一致，體溫正常，血白細胞很少升高，此時B超可顯示輸尿管、腎盂擴張，多可顯示強回聲光團可助診斷，不需拍X線平片或泌尿系造影。本組報告1例腹股溝斜疝嵌頓，臨床少見報道，究其發生機制，可能原有腹股溝內環口擴大，子宮增大腹壁擴張，腹腔壓力增高情況下，腸管擠入疝囊不能還納所致。體檢時壓痛多位于腹股溝外環口，且可觸及痛性包塊診斷相對容易。

3.2 治療問題

妊娠合并外科疾病，最常見者為急性闌尾炎，由于腹腔膿性分泌物滲出，加上大網膜上移，炎癥不易局限，嚴重者闌尾壞阻穿孔，毒性物質刺激子宮，可造成胎兒流產或早產，嚴重者危及孕婦生命安全［6-7］。故一旦診斷明確，應積極手術治療。發生于妊娠早期，可先行人工流產，若妊娠＞34周，胎兒發育良好，可先行剖宮產，再行闌尾切除。在大多數情況下需要繼續妊娠時，手術操作要精細輕柔，盡量不觸或擠壓子宮。對于腹腔污染嚴重，需放置引流管時，一般選擇盡量靠外側安置，引流管不接觸子宮。本組中4例合并膽囊炎需手術治療者均在腹腔鏡下行膽囊切除術，手術創傷較小，對孕婦及胎兒較安全，其中3例繼續妊娠至足月生產。合并輸尿管結石2例患者，均行藥物保守治療，給予青霉素預防感染654-2解痙，針灸+中藥治療順利緩解癥狀，B超復查結石排除。體外震波碎石時對胎兒有電離輻射副作用，影響胎兒發育；一般禁用。合并腸梗阻時，對于多數臨床癥狀較輕，體檢無明顯腹膜炎，且孕婦胎兒生命體征平穩，可采用保守治療，禁食-胃腸減壓-補液維持水電解質及酸堿平衡，適當溫鹽水灌腸刺激腸蠕動。本組中保守治療5例均緩解［8］。

3.3 產科處理

妊娠合并外科疾病時，對于產科處理應根據原發病病情輕重，胎齡大小以及有無先兆流產采取個體化治療。在進行闌尾手術時，若無產科指征，一般不應行剖宮產或術前人工流產，除非妊娠接近預產期。術中闌尾顯露困難時，可慎重考慮是否剖宮產，再行闌尾切除術。

［1］樂杰.婦產科學［M］.第7版.北京：人民衛生出版社，2008：160.

［2］閆麗華.妊娠合并外科急腹癥的處理原則［J］.黑龍江醫學，2003，27（3）：164-165.

［3］楊學良，任強.130例妊娠中晚期合并急性闌尾炎的診治分析［J］.中國婦幼保健，2009，24（4）：465-466.

［4］任清燕.48例妊娠合并急腹癥的臨床分析［J］.中國醫師進修雜志，2006，29（3）：33-34.

［5］潘衛華.妊娠合并外科急腹癥158例臨床分析［J］.中國婦幼保健，2008，23（33）：4682-4683.

［6］馮亞玲，周昌菊，吳慶莉.妊娠合并外科急腹癥29例診治體會［J］.實用婦產科雜志，2008，24（5）：313-314.

［7］郭劍華.26例妊娠期急性闌尾炎的診斷與治療［J］.中華普通外科雜志，2009，18（3）：309.

［8］陳棟，麥燕.妊娠合并外科急腹癥診治分析［J］.中國婦幼保健雜志，2010，24（4）：413-406.