中國(guó)臺(tái)灣農(nóng)民健康保險(xiǎn)與中國(guó)大陸新型農(nóng)村合作醫(yī)療的比較及經(jīng)驗(yàn)啟示

中國(guó)臺(tái)灣與中國(guó)大陸由于政治、經(jīng)濟(jì)、歷史等原因，造成了社會(huì)健康保險(xiǎn)發(fā)展的差異性。目前，中國(guó)臺(tái)灣全民健康保險(xiǎn)已安全運(yùn)行了17年，二代健保也即將于明年1月正式上路。而中國(guó)大陸新型農(nóng)村合作醫(yī)療改革正在進(jìn)行，并在進(jìn)行的過程中面臨一些問題。因此，中國(guó)臺(tái)灣全民健康保險(xiǎn)的發(fā)展將給中國(guó)大陸醫(yī)療保險(xiǎn)的改革與發(fā)展提供經(jīng)驗(yàn)啟示，尤其是中國(guó)臺(tái)灣農(nóng)民健康保險(xiǎn)的發(fā)展歷程將為中國(guó)大陸新型合作醫(yī)療的發(fā)展提供借鑒和指導(dǎo)。

全民健保；農(nóng)民健康保險(xiǎn)；新型農(nóng)村合作醫(yī)療；法律體系；監(jiān)督體系

1.中國(guó)臺(tái)灣農(nóng)民健康保險(xiǎn)的發(fā)展及現(xiàn)狀

中國(guó)臺(tái)灣農(nóng)民健康保險(xiǎn)作為除勞工保險(xiǎn)、公務(wù)人員保險(xiǎn)以外的第三大保險(xiǎn)，其開辦與發(fā)展有著獨(dú)特的歷史性和戲劇性。中國(guó)臺(tái)灣農(nóng)民健康保險(xiǎn)以臺(tái)灣50年代社會(huì)福利與保險(xiǎn)的發(fā)展作為基礎(chǔ)，以臺(tái)灣勞保和公保的相繼實(shí)施作為先例，于1985年進(jìn)行試辦，并與1988年正式實(shí)施。臺(tái)灣農(nóng)民健康保險(xiǎn)的實(shí)施為臺(tái)灣全民健保的開辦掃除了最大的障礙。可以說臺(tái)灣全民健保實(shí)施的先決條件在于解決臺(tái)灣農(nóng)民健康保險(xiǎn)問題。臺(tái)灣全民健康保險(xiǎn)事業(yè)于1995年正式起航，運(yùn)行至今已安全航行17年，而臺(tái)灣二代健保將于明年1月正式上路。它的實(shí)施將使更多的人納入保險(xiǎn)的范圍之內(nèi)，保險(xiǎn)制度也在不斷地完善和發(fā)展。

中國(guó)臺(tái)灣農(nóng)民健康保險(xiǎn)的開辦和全民健康保險(xiǎn)的實(shí)現(xiàn)歷經(jīng)曲折，來(lái)之不易。目前臺(tái)灣總?cè)丝诩s2300萬(wàn)。投保率接近99%，而沒有投保的第一部分是旅居國(guó)外的人，第二個(gè)是受刑人。臺(tái)灣從事農(nóng)林牧副漁等農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的人口約占臺(tái)灣總?cè)丝诘?%，截止至2010年，所有農(nóng)民已強(qiáng)制參保。臺(tái)灣健康保險(xiǎn)以居民收入為基礎(chǔ)，保險(xiǎn)費(fèi)率穩(wěn)定在5%左右，零收入者零保費(fèi)，具有很強(qiáng)的福利性。因此，臺(tái)灣全民健保從開始實(shí)施到現(xiàn)在一直處于虧損狀態(tài)，到2011年底臺(tái)灣全民健保已累計(jì)虧損200多億臺(tái)幣。當(dāng)前，臺(tái)灣正在實(shí)施積極的節(jié)源疏流的措施，以保證臺(tái)灣健保的長(zhǎng)久發(fā)展。

2.中國(guó)大陸農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展及現(xiàn)狀

中國(guó)大陸農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)隨著國(guó)家不同政策的實(shí)施表現(xiàn)出很大的差異。中華人民共和國(guó)成立后，廣大的農(nóng)村地區(qū)實(shí)施由人民公社集資籌辦的合作醫(yī)療，并以“赤腳醫(yī)生”為主要的醫(yī)事人力，村民可以免費(fèi)就醫(yī)。改革開放后，農(nóng)村人民公社瓦解，國(guó)家大量醫(yī)療資源投入少數(shù)城市，對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)缺乏投入及替代機(jī)制，合作醫(yī)療消失殆盡。由于資源和制度的缺失，廣大農(nóng)民被排斥在醫(yī)保的范圍，就醫(yī)完全自費(fèi)。很多家庭因病致貧、因病返貧，這不僅嚴(yán)重危害了廣大農(nóng)民的的身體健康，而且阻礙的農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。

農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的缺失成為中國(guó)現(xiàn)代化建設(shè)的嚴(yán)重隱患。隨著農(nóng)村地區(qū)社會(huì)制度變革的不斷深入，農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)問題日益凸顯，引起社會(huì)廣泛關(guān)注。因此，在2002年10月中國(guó)政府做出了建立全國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的決定，并計(jì)劃在2010年基本覆蓋全國(guó)農(nóng)村居民。目前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)療已基本覆蓋，形成了以廣大農(nóng)民為基礎(chǔ)的的相互救濟(jì)醫(yī)療體系。

目前中國(guó)大陸鄉(xiāng)村人口總數(shù)約為9億，占人口總數(shù)的70%。農(nóng)村人口基數(shù)和比例十分龐大。加之中國(guó)大陸農(nóng)村合作醫(yī)療在發(fā)展上的不連續(xù)以及中國(guó)大陸農(nóng)村問題的復(fù)雜性，高效率、高質(zhì)量的農(nóng)村醫(yī)療照護(hù)體系的建立成為中國(guó)大陸醫(yī)療改革發(fā)展不懈的目標(biāo)。

3.中國(guó)臺(tái)灣農(nóng)民健保給予中國(guó)大陸新型農(nóng)村合作醫(yī)療的啟示

中國(guó)大陸加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的改革與發(fā)展是時(shí)代與社會(huì)的要求。從科學(xué)發(fā)展觀建設(shè)的角度來(lái)看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是體現(xiàn)“以人為本、和諧發(fā)展”的基本條件。健康權(quán)是人類生存發(fā)展的第一人權(quán)，只有農(nóng)民健康水平的不斷提高，才能促進(jìn)現(xiàn)代農(nóng)業(yè)的不斷進(jìn)步，才能促進(jìn)社會(huì)的不斷發(fā)展。從國(guó)際健康保障發(fā)展趨勢(shì)角度來(lái)看，醫(yī)療保險(xiǎn)制度是體現(xiàn)社會(huì)優(yōu)越性的基本需要。資本主義國(guó)家尚且保證了其公民的基本醫(yī)療權(quán)益，為我國(guó)廣大農(nóng)民提供醫(yī)療保障更是我國(guó)政府義不容辭的責(zé)任。從居民健康保障需求角度，農(nóng)村合作醫(yī)療制度是控制農(nóng)村地區(qū)疾病風(fēng)險(xiǎn)的基本制度。建立覆蓋全農(nóng)村的新農(nóng)合制度可以大大降低基層因?yàn)榧膊‘a(chǎn)生的恐慌，消除不穩(wěn)定因素。鞏固和維護(hù)政府的政治權(quán)威和擴(kuò)大社會(huì)統(tǒng)治的政治基礎(chǔ)。但由于中國(guó)大陸和中國(guó)臺(tái)灣醫(yī)療保險(xiǎn)制度在發(fā)展上的時(shí)間差異。臺(tái)灣農(nóng)民健康保險(xiǎn)制度的建立與發(fā)展將為中國(guó)大陸提供寶貴的經(jīng)驗(yàn)借鑒。

A.新型農(nóng)村合作醫(yī)療應(yīng)該是建立在以強(qiáng)制性為原則基礎(chǔ)上的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度

新農(nóng)村合作醫(yī)療的強(qiáng)制原則不僅利于解決農(nóng)民自愿與強(qiáng)制的兩難選擇問題，亦有利于確保廣大農(nóng)民享有基本醫(yī)療保障。而新農(nóng)村合作醫(yī)療參保的自愿性容易引發(fā)農(nóng)合需求方的道德風(fēng)險(xiǎn)行為和逆向選擇問題，這既不利于新農(nóng)合互助合作的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)原則，也不利于提高新農(nóng)合的保障水平。通過強(qiáng)制性原則，一方面可以提高補(bǔ)償水平，提高個(gè)體受益程度；一方面基于大數(shù)法則，可以降低個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān)。此外，強(qiáng)制性為新農(nóng)村合作醫(yī)療長(zhǎng)久籌資機(jī)制的建立提供保障。這不僅有利于新農(nóng)合社會(huì)保障功能的發(fā)揮，亦有利于新農(nóng)合制度的完善和發(fā)展。

B.建立和完善基層農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)

醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建是社會(huì)保險(xiǎn)實(shí)施的基礎(chǔ)。中國(guó)大陸由于城市和農(nóng)村發(fā)展的差異性，大量的醫(yī)療資源集中在城市，所以導(dǎo)致中國(guó)的醫(yī)療服務(wù)呈點(diǎn)狀的聚集而并沒有形成網(wǎng)狀的分布。農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的缺失是廣大農(nóng)民看病難問題的主要原因。因此，建立和完善基層農(nóng)村服務(wù)網(wǎng)絡(luò)關(guān)系著新農(nóng)村合作醫(yī)療制度的成敗。而加大對(duì)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)時(shí)，應(yīng)著重加大對(duì)在基層農(nóng)村服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中起承上啟下紐帶作用的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的改善和發(fā)展不僅有利于基層醫(yī)療服務(wù)水平的提高，亦有利于緩解城市就醫(yī)壓力，便于城市醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的優(yōu)化與健全。加大對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入，首先應(yīng)解決的是國(guó)家基本財(cái)政支出制度建設(shè)。要確保國(guó)家財(cái)政對(duì)基層公共衛(wèi)生的支出并以法律的形式規(guī)定國(guó)家和地方財(cái)政投入到農(nóng)村醫(yī)療事業(yè)的財(cái)政比例，以確保基層衛(wèi)生發(fā)展的持續(xù)性。其次，要加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）的設(shè)施建設(shè)，改善就醫(yī)條件，提高服務(wù)水平。要將農(nóng)村居民的衛(wèi)生服務(wù)需求盡量消化在基層。再而要加大對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)體系中人力資源的投入。一方面國(guó)家要實(shí)施積極的政策，鼓勵(lì)更多優(yōu)秀的醫(yī)護(hù)人員到基層工作，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中的人力資源分布。另一方面要加大對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的教育培訓(xùn)投入，加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行教育培訓(xùn)，提高農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。此外，可以在醫(yī)學(xué)院校設(shè)置專門針對(duì)農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)，培養(yǎng)適應(yīng)農(nóng)村的專業(yè)人才，增加基層醫(yī)療人力資源優(yōu)勢(shì)。最后，要建立適用于基層醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制。以提供醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)社會(huì)保障功能為軸線。完善醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的制度建設(shè)，提高服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的靈活性和便利性。

C.明確政府在農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)中的職責(zé)

社會(huì)保險(xiǎn)是典型的公共產(chǎn)品，區(qū)別與一般的商業(yè)保險(xiǎn)，它是以謀求社會(huì)公平為根本目的。我國(guó)廣大農(nóng)村地區(qū)由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的限制，很多農(nóng)民根本無(wú)法真正享有醫(yī)療保障，所以國(guó)家應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療保障方面給予農(nóng)民更多的支持和保護(hù)，將農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)制度納入國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)的總體規(guī)劃，而政府也就理所應(yīng)當(dāng)?shù)匕缪葜?guī)劃師的角色。從根本上來(lái)說，中國(guó)大陸要大力發(fā)展農(nóng)村生產(chǎn)力，提高農(nóng)民可支配收入，減少地方政府對(duì)中央政府的過渡依賴。中央政府的財(cái)政補(bǔ)貼始終不是新農(nóng)合發(fā)展的最佳方式。新農(nóng)村合作醫(yī)療長(zhǎng)久穩(wěn)定運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵在于農(nóng)村居民可支配收入的增加。目前，中國(guó)大陸農(nóng)民平均收入3000元，僅臺(tái)灣的1/25。因此，農(nóng)村地區(qū)生產(chǎn)力的發(fā)展才是根本。但在現(xiàn)有的國(guó)情和條件下，中國(guó)大陸政府可以從兩個(gè)方面著手。一：是財(cái)政投入。各級(jí)政府應(yīng)當(dāng)把對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)貼納入國(guó)家財(cái)政支出預(yù)算內(nèi)，國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展計(jì)劃，以保證資金來(lái)源的穩(wěn)定性；政府可以將煙酒健康稅直接與新農(nóng)合相對(duì)接，確保財(cái)源充足。此外，政府還應(yīng)積極引導(dǎo)社會(huì)各界對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療的支持，廣泛吸納各種社會(huì)慈善捐贈(zèng)，以進(jìn)一步提高農(nóng)民的醫(yī)療保障水平。二是政策監(jiān)督。一方面國(guó)家及省級(jí)政府要完善相關(guān)的法律法規(guī)建設(shè)，使農(nóng)村新型合作醫(yī)療能得到法律的保障和監(jiān)督；另一方面國(guó)家可以成立單獨(dú)的社會(huì)保障醫(yī)療監(jiān)督機(jī)構(gòu)。尤其是加強(qiáng)財(cái)政監(jiān)督力度，建立和完善監(jiān)督體系。以保障和促進(jìn)新農(nóng)合制度的規(guī)范、穩(wěn)定運(yùn)行和持續(xù)發(fā)展。

D.充分發(fā)揮社會(huì)團(tuán)體在新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的作用

當(dāng)前，臺(tái)灣農(nóng)民健康保險(xiǎn)形成了在政策制定和保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)上以政府主導(dǎo)，在具體操作事務(wù)上以社團(tuán)參與為主的組織管理模式。社會(huì)團(tuán)體扮演著協(xié)調(diào)公民與國(guó)家間利益使者的角色。其運(yùn)作的邏輯是透過協(xié)商與談判。民間社團(tuán)的參與不僅有利于新農(nóng)村合作醫(yī)療政策的貫徹和實(shí)施，亦有利于加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)村合作醫(yī)療制度體系下各利益方的監(jiān)督。中國(guó)大陸由于國(guó)情的限制，民間團(tuán)體的發(fā)展沒有步入體系化，發(fā)展不夠完善，社會(huì)功能發(fā)揮的不夠充分。而新農(nóng)合制度的制定、實(shí)施、發(fā)展、完善，不僅僅需要政府的控制和民眾的參與。更多社會(huì)團(tuán)體的參與并發(fā)揮其輔助功能，將更有利于政策的合理性和可行性。完善新農(nóng)合相關(guān)民間團(tuán)體的建設(shè)，并充分保障其社會(huì)功能的發(fā)揮將對(duì)新農(nóng)村合作醫(yī)療的改革與發(fā)展產(chǎn)生重要的影響。

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