中國臺灣農民健康保險與中國大陸新型農村合作醫療的比較及經驗啟示

中國臺灣與中國大陸由于政治、經濟、歷史等原因，造成了社會健康保險發展的差異性。目前，中國臺灣全民健康保險已安全運行了17年，二代健保也即將于明年1月正式上路。而中國大陸新型農村合作醫療改革正在進行，并在進行的過程中面臨一些問題。因此，中國臺灣全民健康保險的發展將給中國大陸醫療保險的改革與發展提供經驗啟示，尤其是中國臺灣農民健康保險的發展歷程將為中國大陸新型合作醫療的發展提供借鑒和指導。

全民健保；農民健康保險；新型農村合作醫療；法律體系；監督體系

1.中國臺灣農民健康保險的發展及現狀

中國臺灣農民健康保險作為除勞工保險、公務人員保險以外的第三大保險，其開辦與發展有著獨特的歷史性和戲劇性。中國臺灣農民健康保險以臺灣50年代社會福利與保險的發展作為基礎，以臺灣勞保和公保的相繼實施作為先例，于1985年進行試辦，并與1988年正式實施。臺灣農民健康保險的實施為臺灣全民健保的開辦掃除了最大的障礙。可以說臺灣全民健保實施的先決條件在于解決臺灣農民健康保險問題。臺灣全民健康保險事業于1995年正式起航，運行至今已安全航行17年，而臺灣二代健保將于明年1月正式上路。它的實施將使更多的人納入保險的范圍之內，保險制度也在不斷地完善和發展。

中國臺灣農民健康保險的開辦和全民健康保險的實現歷經曲折，來之不易。目前臺灣總人口約2300萬。投保率接近99%，而沒有投保的第一部分是旅居國外的人，第二個是受刑人。臺灣從事農林牧副漁等農業生產的人口約占臺灣總人口的9%，截止至2010年，所有農民已強制參保。臺灣健康保險以居民收入為基礎，保險費率穩定在5%左右，零收入者零保費，具有很強的福利性。因此，臺灣全民健保從開始實施到現在一直處于虧損狀態，到2011年底臺灣全民健保已累計虧損200多億臺幣。當前，臺灣正在實施積極的節源疏流的措施，以保證臺灣健保的長久發展。

2.中國大陸農村合作醫療的發展及現狀

中國大陸農民醫療保險隨著國家不同政策的實施表現出很大的差異。中華人民共和國成立后，廣大的農村地區實施由人民公社集資籌辦的合作醫療，并以“赤腳醫生”為主要的醫事人力，村民可以免費就醫。改革開放后，農村人民公社瓦解，國家大量醫療資源投入少數城市，對農村醫療保險缺乏投入及替代機制，合作醫療消失殆盡。由于資源和制度的缺失，廣大農民被排斥在醫保的范圍，就醫完全自費。很多家庭因病致貧、因病返貧，這不僅嚴重危害了廣大農民的的身體健康，而且阻礙的農村地區經濟的發展。

農村地區醫療保險體系的缺失成為中國現代化建設的嚴重隱患。隨著農村地區社會制度變革的不斷深入，農民醫療保險問題日益凸顯，引起社會廣泛關注。因此，在2002年10月中國政府做出了建立全國新型農村合作醫療的決定，并計劃在2010年基本覆蓋全國農村居民。目前，新型農村合作醫療醫療已基本覆蓋，形成了以廣大農民為基礎的的相互救濟醫療體系。

目前中國大陸鄉村人口總數約為9億，占人口總數的70%。農村人口基數和比例十分龐大。加之中國大陸農村合作醫療在發展上的不連續以及中國大陸農村問題的復雜性，高效率、高質量的農村醫療照護體系的建立成為中國大陸醫療改革發展不懈的目標。

3.中國臺灣農民健保給予中國大陸新型農村合作醫療的啟示

中國大陸加強新型農村合作醫療的改革與發展是時代與社會的要求。從科學發展觀建設的角度來看，新型農村合作醫療制度是體現“以人為本、和諧發展”的基本條件。健康權是人類生存發展的第一人權，只有農民健康水平的不斷提高，才能促進現代農業的不斷進步，才能促進社會的不斷發展。從國際健康保障發展趨勢角度來看，醫療保險制度是體現社會優越性的基本需要。資本主義國家尚且保證了其公民的基本醫療權益，為我國廣大農民提供醫療保障更是我國政府義不容辭的責任。從居民健康保障需求角度，農村合作醫療制度是控制農村地區疾病風險的基本制度。建立覆蓋全農村的新農合制度可以大大降低基層因為疾病產生的恐慌，消除不穩定因素。鞏固和維護政府的政治權威和擴大社會統治的政治基礎。但由于中國大陸和中國臺灣醫療保險制度在發展上的時間差異。臺灣農民健康保險制度的建立與發展將為中國大陸提供寶貴的經驗借鑒。

A.新型農村合作醫療應該是建立在以強制性為原則基礎上的社會醫療保險制度

新農村合作醫療的強制原則不僅利于解決農民自愿與強制的兩難選擇問題，亦有利于確保廣大農民享有基本醫療保障。而新農村合作醫療參保的自愿性容易引發農合需求方的道德風險行為和逆向選擇問題，這既不利于新農合互助合作的風險分擔原則，也不利于提高新農合的保障水平。通過強制性原則，一方面可以提高補償水平，提高個體受益程度；一方面基于大數法則，可以降低個人費用負擔。此外，強制性為新農村合作醫療長久籌資機制的建立提供保障。這不僅有利于新農合社會保障功能的發揮，亦有利于新農合制度的完善和發展。

B.建立和完善基層農村醫療服務網絡

醫療網絡的構建是社會保險實施的基礎。中國大陸由于城市和農村發展的差異性，大量的醫療資源集中在城市，所以導致中國的醫療服務呈點狀的聚集而并沒有形成網狀的分布。農村地區醫療服務網絡的缺失是廣大農民看病難問題的主要原因。因此，建立和完善基層農村服務網絡關系著新農村合作醫療制度的成敗。而加大對農村基層醫療衛生服務網絡建設時，應著重加大對在基層農村服務網絡中起承上啟下紐帶作用的鄉鎮衛生院的投入。鄉鎮衛生院的改善和發展不僅有利于基層醫療服務水平的提高，亦有利于緩解城市就醫壓力，便于城市醫療服務網絡的優化與健全。加大對鄉鎮衛生院的投入，首先應解決的是國家基本財政支出制度建設。要確保國家財政對基層公共衛生的支出并以法律的形式規定國家和地方財政投入到農村醫療事業的財政比例，以確保基層衛生發展的持續性。其次，要加強基層醫療機構（包括鄉鎮衛生院和村衛生室）的設施建設，改善就醫條件，提高服務水平。要將農村居民的衛生服務需求盡量消化在基層。再而要加大對基層衛生服務體系中人力資源的投入。一方面國家要實施積極的政策，鼓勵更多優秀的醫護人員到基層工作，優化醫療服務網絡中的人力資源分布。另一方面要加大對農村衛生服務的教育培訓投入，加強對農村醫務人員進行教育培訓，提高農村醫療服務的質量。此外，可以在醫學院校設置專門針對農村醫務人員的專業，培養適應農村的專業人才，增加基層醫療人力資源優勢。最后，要建立適用于基層醫療服務網絡的運轉機制。以提供醫療服務，加強社會保障功能為軸線。完善醫療服務網絡的制度建設，提高服務網絡的靈活性和便利性。

C.明確政府在農村醫療保險中的職責

社會保險是典型的公共產品，區別與一般的商業保險，它是以謀求社會公平為根本目的。我國廣大農村地區由于經濟發展水平的限制，很多農民根本無法真正享有醫療保障，所以國家應當在醫療保障方面給予農民更多的支持和保護，將農民醫療保險制度納入國家社會保險的總體規劃，而政府也就理所應當地扮演著規劃師的角色。從根本上來說，中國大陸要大力發展農村生產力，提高農民可支配收入，減少地方政府對中央政府的過渡依賴。中央政府的財政補貼始終不是新農合發展的最佳方式。新農村合作醫療長久穩定運轉的關鍵在于農村居民可支配收入的增加。目前，中國大陸農民平均收入3000元，僅臺灣的1/25。因此，農村地區生產力的發展才是根本。但在現有的國情和條件下，中國大陸政府可以從兩個方面著手。一：是財政投入。各級政府應當把對農村合作醫療的補貼納入國家財政支出預算內，國民經濟和社會發展計劃，以保證資金來源的穩定性；政府可以將煙酒健康稅直接與新農合相對接，確保財源充足。此外，政府還應積極引導社會各界對農村合作醫療的支持，廣泛吸納各種社會慈善捐贈，以進一步提高農民的醫療保障水平。二是政策監督。一方面國家及省級政府要完善相關的法律法規建設，使農村新型合作醫療能得到法律的保障和監督；另一方面國家可以成立單獨的社會保障醫療監督機構。尤其是加強財政監督力度，建立和完善監督體系。以保障和促進新農合制度的規范、穩定運行和持續發展。

D.充分發揮社會團體在新型農村合作醫療中的作用

當前，臺灣農民健康保險形成了在政策制定和保險運營上以政府主導，在具體操作事務上以社團參與為主的組織管理模式。社會團體扮演著協調公民與國家間利益使者的角色。其運作的邏輯是透過協商與談判。民間社團的參與不僅有利于新農村合作醫療政策的貫徹和實施，亦有利于加強對新農村合作醫療制度體系下各利益方的監督。中國大陸由于國情的限制，民間團體的發展沒有步入體系化，發展不夠完善，社會功能發揮的不夠充分。而新農合制度的制定、實施、發展、完善，不僅僅需要政府的控制和民眾的參與。更多社會團體的參與并發揮其輔助功能，將更有利于政策的合理性和可行性。完善新農合相關民間團體的建設，并充分保障其社會功能的發揮將對新農村合作醫療的改革與發展產生重要的影響。

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