與合理用藥有關(guān)的臨床研究

為揭示臨床合理用藥的重要性，促進(jìn)臨床合理用藥，進(jìn)行與合理用藥有關(guān)的臨床研究。積極開(kāi)展臨床藥學(xué)，充分發(fā)揮臨床藥師在指導(dǎo)合理用藥中的作用。有利于保證藥物療效，保障用藥安全，促進(jìn)合理用藥的基本舉措。

合理用藥；臨床研究；臨床藥學(xué)

世界衛(wèi)生組織調(diào)查表明，全球有1/3患者是死于不合理用藥，而不是疾病本身。世界衛(wèi)生組織早在1985年內(nèi)羅畢會(huì)議上就指出，合理用藥即患者所用藥物適合其臨床需要，所用劑量及療程符合患者個(gè)體情況，所耗經(jīng)費(fèi)對(duì)患者和社會(huì)均屬最低。事實(shí)上，不合理用藥現(xiàn)象目前依然是全世界所有國(guó)家都存在的問(wèn)題。針對(duì)當(dāng)前不合理用藥表現(xiàn)，在考察醫(yī)療單位用藥合理性的同時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)醫(yī)療單位對(duì)患者心身關(guān)懷與提高管理水平的重要性。積極開(kāi)展醫(yī)院臨床合理用藥的臨床研究，為更安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理地使用藥物提供科學(xué)依據(jù)。[1]

1.合理用藥的基本要素

一般所指的合理用藥是相對(duì)的，合理用藥包括安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)四個(gè)基本要素。用藥首先強(qiáng)調(diào)的是安全性，只有在這個(gè)前提下，才能談合理用藥。安全的意義在于用最小的治療風(fēng)險(xiǎn)讓患者獲得最大的治療效果。其次是藥物的有效性，這是使用藥物的關(guān)鍵。臨床上不同的藥物其有效性在程度上有很大差別，如根除病源治愈疾病、延緩疾病進(jìn)程、緩解臨床癥狀、預(yù)防疾病發(fā)生、避免不良反應(yīng)、調(diào)節(jié)人體生理機(jī)能等等。在藥物使用安全有效過(guò)程中，還應(yīng)該考慮是否經(jīng)濟(jì)，患者能否承受得起。如果一種藥品既安全又有效但價(jià)格昂貴，患者負(fù)擔(dān)不起，也談不上合理。最后是適當(dāng)，包括7個(gè)方面：①適當(dāng)?shù)乃幬铮虎谶m當(dāng)?shù)膭┝浚虎圻m當(dāng)?shù)臅r(shí)間；④適當(dāng)?shù)耐緩剑妇C合考慮用藥的目的、藥物性質(zhì)、患者身體狀況以及安全經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便等因素，現(xiàn)在提倡一種序貫療法，即輸液控制癥狀之后，改換口服藥物進(jìn)行鞏固治療；⑤適當(dāng)?shù)幕颊撸虎捱m當(dāng)?shù)寞煶蹋虎哌m當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)。從另一個(gè)角度講，合理用藥包括用藥原則、用法、用量、藥物選擇、合理配方、合理停藥等幾個(gè)方面。臨床上醫(yī)生開(kāi)處方，一張?zhí)幏街婚_(kāi)一種藥的情況極為罕見(jiàn)，兩種以上藥品同時(shí)應(yīng)用十分普遍。因此，合理配方可降低不良反應(yīng)，提高治療效果；而不合理配方可降低療效，甚至療效完全抵消，不良反應(yīng)增加或出現(xiàn)嚴(yán)重不良后果。因此，必須開(kāi)展合理用藥的臨床研究，尤其是配伍用藥的合理使用的臨床研究。[2]

2.臨床合理用藥研究中容易忽視的問(wèn)題

A.藥物的合理選擇

縱向選擇藥物。嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、對(duì)癥下藥屬于縱向選擇藥物。在掌握藥物的適應(yīng)證方面，不僅要掌握藥物的共同適應(yīng)證，同時(shí)要掌握藥物的具體適應(yīng)證。

橫向選擇藥物。醫(yī)師必須做到能夠在許多同類產(chǎn)品中選擇出最有效，副作用最少，最經(jīng)濟(jì)的藥品。要做到這一點(diǎn)，就要求醫(yī)師對(duì)同類產(chǎn)品進(jìn)行橫向比較，按其特點(diǎn)、療效及不良反應(yīng)進(jìn)行歸類和排隊(duì)。

B.藥物的合理用量指導(dǎo)個(gè)體化用量的方法

藥物濃度監(jiān)測(cè)如地高辛、普魯卡因酰胺和利多卡因，其血漿清除率若有20%的改變就可產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果；又如華法令血漿蛋白結(jié)合率99%為正常，但只要有1%的改變就會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重中毒。

根據(jù)臨床癥狀及體征的變化調(diào)整劑量根據(jù)臨床癥狀調(diào)整劑量是最重要和最基本的方法，如根據(jù)血壓變化調(diào)整可以影響血壓的藥物（如各種降壓藥、升壓藥）的劑量及間隔時(shí)間，根據(jù)心率變化調(diào)整可影響心率的藥物（如阿托品、洋地黃、 -阻滯劑、甲狀腺素等）的劑量。最佳劑量以達(dá)到最好的療效和最小副作用為原則。有些藥物可先用小劑量，然后根據(jù)臨床反應(yīng)調(diào)整劑量，或慢慢加量直至出現(xiàn)滿意療效且無(wú)不良反應(yīng)為止。但有些藥物，如抗微生物藥物，多采用首劑大劑量使血藥濃度迅速達(dá)到理想的濃度，以利于殺滅或抑制微生物。如開(kāi)始就采用小劑量，不僅不利于抗感染和迅速控制癥狀，而且容易使微生物產(chǎn)生耐藥性。

C.藥物的合理用法

間歇性用藥間歇性給藥不僅可減少頻繁用藥的麻煩、降低藥品消耗，而且可以提高療效和減少副作用。如抗結(jié)核藥由原來(lái)每天服藥3次改為每天服藥1次；有些抗癌藥小劑量長(zhǎng)期連續(xù)給予療效不佳，而且副作用更大，如果改為大劑量間斷給藥，不僅副作用減輕，而且療效更好。又如利尿劑連續(xù)給予利尿效果很快不明顯，并且引起水電解質(zhì)紊亂，如果采用服藥2～4d，停藥2～3d的方法，則可顯著增強(qiáng)療效，并減輕不良反應(yīng)。

按時(shí)辰規(guī)律服藥抗癌藥以中午用藥毒性小，夜間服用毒性最大；降壓藥以上午服用作用最強(qiáng)、且易致體位性低血壓，故上午服用應(yīng)適當(dāng)減量。鐵劑晚7時(shí)吸收率最高，上午較低，故晚間服用較好。氨茶堿上午7時(shí)吸收率較高，以上午7時(shí)服用較好。阿司匹林上午6時(shí)服用半衰期較長(zhǎng)、消除慢、藥效高，而晚上6時(shí)服藥療效較差。利多卡因下午3時(shí)皮下注射可麻醉52min，早上7時(shí)或晚上11時(shí)作用只能維持20～25min。

交替給藥有些藥物采取交替給藥法可防止耐藥、維持療效、減少不良反應(yīng)。如心功能不全及高血壓的治療可交替應(yīng)用擴(kuò)血管藥、利尿劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑。因?yàn)閱渭兊臄U(kuò)血管藥可引起抗利尿激素及醛固酮分泌增加，引起水鈉儲(chǔ)留，加重心臟負(fù)擔(dān)，使擴(kuò)血管藥改善心功能和降壓作用減弱。為此，可應(yīng)用利尿劑治療水鈉儲(chǔ)留以維持降壓作用，但利尿劑可增強(qiáng)體內(nèi)腎素血管緊張素的活性而引起血壓升高，使治療作用減退，對(duì)此可應(yīng)用轉(zhuǎn)換酶抑制劑以抑制腎素血管緊張素的活性，降低血壓，改善心功能。

D.合理停藥

合理停藥可以防止蓄積中毒有些藥物毒性較大，稍有蓄積就會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果。如依米丁長(zhǎng)期應(yīng)用可使心肌變性，引起心衰、心率紊亂甚至死亡。半衰期較長(zhǎng)的藥物不可久用，如溴化物的半衰期長(zhǎng)達(dá)12d，一般連續(xù)用藥不能超過(guò)7d，否則會(huì)蓄積中毒。有些藥物如維生素，雖然毒性很小，但是長(zhǎng)期應(yīng)用則可導(dǎo)致體內(nèi)維生素不平衡，影響機(jī)體的正常功能，甚至中毒的發(fā)生。

及時(shí)停藥可以防止對(duì)藥物的依賴性和成癮性的發(fā)生。藥物依賴性如精神藥物、抗焦慮藥物（安定、利眠寧、氨甲丙二酯）久用可引起依賴性，一般用藥不超過(guò)3個(gè)月，如必須應(yīng)用應(yīng)更換藥品。成癮性嗎啡、度冷丁等不能超過(guò)5d，一般用藥1周即產(chǎn)生耐藥，1～2周就可引起成癮。

防止藥源性疾病：①長(zhǎng)期應(yīng)用氯丙嗪可引起藥源性精神病，長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素可引起二重感染，氯霉素有可能引起再生障礙性貧血。因此，上述藥物一般不超過(guò)2周。②除敗血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎外，一般急性感染可在退熱后2～4d停藥，磺胺藥局部用藥不超過(guò)5d。

合理延長(zhǎng)給藥時(shí)間可以鞏固療效，防止疾病復(fù)發(fā)抗癆治療病情穩(wěn)定后繼續(xù)服藥一般在1年左右，抗精神病藥物治療宜維持用藥1～2年左右，抗癲癇藥物治療小劑量維持用藥可長(zhǎng)達(dá)3～4年。

逐漸減量停藥例如催眠藥、降壓藥等長(zhǎng)期應(yīng)用之后不能突然停藥，否則會(huì)引起癥狀反跳。定期間斷停藥長(zhǎng)期服用皮質(zhì)激素可致腎上腺皮質(zhì)發(fā)生萎縮，突然停藥可致腎上腺危象。故應(yīng)采取逐漸減量停藥的方法。[2]

3.合理用藥臨床研究中醫(yī)師的具體任務(wù)和目標(biāo)

合理用藥的臨床研究需要醫(yī)院不同職工、不同部門(mén)的通力配合才能健康有序地進(jìn)行下去。以下是臨床醫(yī)師在合理用藥臨床研究中的具體任務(wù)和目標(biāo)：

臨床醫(yī)師在臨床診療中發(fā)揮自己的專業(yè)特長(zhǎng)合理用藥。合理用藥要求患者接受適于他們臨床需要的治療藥物，符合其個(gè)體化的劑量和給藥時(shí)段，并且獲得藥物消費(fèi)最低的成本。

開(kāi)展治療藥物監(jiān)測(cè)（TDM）。配合臨床藥師利用現(xiàn)代的分析測(cè)試手段，對(duì)一些重點(diǎn)藥物和重點(diǎn)病人進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，并根據(jù)測(cè)定結(jié)果，調(diào)整用藥劑量或用藥間隔，設(shè)計(jì)個(gè)體化給藥方案，予以合理用藥。

開(kāi)展藥物不良反應(yīng)（ADR）監(jiān)測(cè)。藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作，是醫(yī)療工作者的一項(xiàng)常規(guī)工作，一旦發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，臨床醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定及時(shí)收集和填報(bào)藥物不良反應(yīng)報(bào)表并上報(bào)。這項(xiàng)工作對(duì)提高藥物治療水平，防止藥害事件，減少病人痛苦，縮短住院時(shí)日、節(jié)省醫(yī)療衛(wèi)生資源和經(jīng)費(fèi)均有重要意義。

開(kāi)展合理用藥的臨床研究是一個(gè)十分復(fù)雜、繁瑣的過(guò)程，需要投入大量的人力物力財(cái)力，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看是具有十分重要意義的。作為醫(yī)務(wù)工作人員，我們應(yīng)該積極主動(dòng)地參與合理用藥的臨床研究工作，促進(jìn)醫(yī)學(xué)事業(yè)的健康發(fā)展，為臨床合理使用藥物貢獻(xiàn)自己的力量。

[1]魏建英，虞璧丹，楊 悅.合理用藥國(guó)際指標(biāo)的調(diào)查[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009.28

[2]奚曉偉.臨床合理用藥中易忽視的問(wèn)題[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2011.09