強迫癥干預(yù)的案例分析

【摘要】對一例患有強迫思維的個案進(jìn)行系統(tǒng)分析及干預(yù)，從個案的早期生活史即心理沖突與壓抑的歷史入手，探索強迫癥產(chǎn)生的主要原因并尋求合適的干預(yù)方式。

【關(guān)鍵詞】強迫癥 心理干預(yù) 精神分析

【中圖分類號】G 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】0450-9889（2012）08C-0170-03

強迫癥狀（obsessive-compulsivesymp-toms）是指以強迫為主的顯著而持久的思想、沖動、意向和行為癥狀。當(dāng)強迫癥狀嚴(yán)重到引起強烈的焦慮、不安且顯著干擾其正常的學(xué)習(xí)和生活時，就形成強迫癥。

在心理咨詢工作中，強迫癥的比例不低，近年來強迫癥研究有上升趨勢，但臨床療效卻較差。學(xué)生強迫癥狀在心理障礙中占居首位，其癥狀典型，特異性高，嚴(yán)重影響了患者的學(xué)習(xí)和生活，又由于其痛苦程度較大，求診急切，無疑對于心理咨詢和治療提出了極高的要求。

一、研究現(xiàn)狀

目前對強迫癥的心理療法研究主要集中在精神分析療法、認(rèn)知療法、暴露療法、森田療法。有學(xué)者在中國人的強迫癥個案中發(fā)現(xiàn)了“戀母情結(jié)”。曹文勝《從1例強迫癥談Oedipus情結(jié)》一文中，患者擔(dān)心其頭部“氣感”會損壞大腦，不能成就事業(yè)，對不起母親，不能為母親爭氣。更深一層就是不能混出個人樣給父親看，以致使其與父親的競爭失敗。后來出現(xiàn)擔(dān)心陽痿和性生活前的強迫行為，深層原因是把妻子象征性地看成是母親的化身，擔(dān)心陽痿即擔(dān)心自己無能，表面上是怕對不起妻子，實質(zhì)上仍是怕對不起母親。后來不停地批評醫(yī)生方法不對，變相地攻擊醫(yī)生，實質(zhì)是仇視和敵視父親，即發(fā)生了負(fù)性移情，醫(yī)生成了患者早期父親形象的化身。通過這個案例可以看出，戀母情結(jié)構(gòu)成的客體關(guān)系和順利解決對于正常和病態(tài)的心理發(fā)展均具有極為重要的意義。

二、案例分析

（一）個案基本情況

個案是一名在校讀書的男生，自述從兩個月前有一天晚上偶爾失眠，之后每天晚上都會害怕睡不著，因此影響了睡眠，他覺得苦惱又不能控制自己不去想。一些指向自己最愛的人，如父母、老師的有關(guān)暴力的想法一直出現(xiàn)，揮之不去，而他本人追求的是一種正義，所以他擔(dān)心有一天老天會因為他的這些想法而懲罰他。生活比較輕松的時候，強迫思維出現(xiàn)的頻率比較低，可是臨近考試或者壓力比較大的時候就會很嚴(yán)重。他說他一直很努力地學(xué)習(xí)，每次考試都必須取得很好的分?jǐn)?shù)。來訪者一直以來在各方面都比較優(yōu)秀，特別是跳舞（他自己非常喜歡跳舞）。他一直在眾人面前樹立很好的形象，他害怕這種形象被破壞，所以無論做什么，都力求不出差錯。他很在意別人對自己的看法，因為他從小就喜歡這種被人崇拜的感覺。因為是獨生子，父母對其十分寵愛，但是父親對他的要求過于嚴(yán)格，所以父子之間經(jīng)常發(fā)生沖突。個案在小學(xué)的時候，被老師當(dāng)眾羞辱，事后老師還找到他的父母，說他笨，不是讀書的料。

（二）診斷

個案頭腦中反復(fù)出現(xiàn)強迫觀念，這些觀念來源于內(nèi)心，他能認(rèn)識到這些想法是沒有意義的，是違反自己意愿的，他試圖極力抵抗、克制，但是無法擺脫而感到極大的痛苦。強迫癥狀影響了他的正常生活，在正常狀態(tài)下所應(yīng)該具有的社會職能表現(xiàn)出現(xiàn)了紊亂和障礙，導(dǎo)致工作、學(xué)習(xí)的質(zhì)量和效率降低，與人交往也開始出現(xiàn)問題，回避與人交往。個案在2010年07月自覺癥狀的產(chǎn)生，到了2010年10月底來咨詢，癥狀持續(xù)了三個半月。個案的SCL90結(jié)果中，按照四級評分得分為：總分154，陽性項目數(shù)45，陽性癥狀均分2.42，強迫因子分為2.10，人際關(guān)系敏感2.11，敵對2。按全國常模結(jié)果，總分超過160分，或陽性項目數(shù)超過43項，或任一因子分超過2分，可考慮篩選陽性。個案的總分低于160分，但是強迫因子、人際關(guān)系敏感、敵對都在2分以上。因患者對自己癥狀的自知程度及主動求治的意愿，可以排除患其他精神病的可能。根據(jù)中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版（CCMD-3）可以診斷，本案中的個案為輕度強迫癥。

（三）分析

強迫癥患者平時有不安全感，對自我過分克制，過分注意自己的行為是否正確，舉止是否適當(dāng)，往往用十全十美的高標(biāo)準(zhǔn)要求自己，追求完美，在處事方面過于謹(jǐn)小慎微，常常由于過分認(rèn)真而重視細(xì)節(jié)，怕犯錯誤，遇事優(yōu)柔寡斷，難以作出決定。個案是一個追求完美的人，很注意自己平時的形象，對自己的要求也十分嚴(yán)格。若發(fā)生失誤，無論是個人的原因還是諸如生病等不可抗拒的客觀因素，對他而言都將是無法忍受的。所以，如果因為失眠影響了第二天的工作，即讓自己的活動出現(xiàn)失誤，有損自己的形象，那失眠對他來說就是很可怕的，于是他對失眠產(chǎn)生了一種強迫性恐懼感。只要消除了這種對不合理的聯(lián)結(jié)的強迫性恐懼感，失眠自然就會迎刃而解。

“有關(guān)暴力等道德敗壞、邪惡的想法”這些才是他真正的強迫思維。弗洛伊德認(rèn)為人有兩種本能，生的本能和死的本能，而死的本能指向個人外部，就會產(chǎn)生憎恨、攻擊、侵犯和施虐狂等行為。這種能量是幽閉在本我之中的，隨著時間的延長，這些心理能量不斷聚集、增長，以致機體內(nèi)部緊張度太高而不能忍受。強迫癥是自我壓抑本我的沖動，這兩種力量相互沖突，壓抑不能完全成功，本能沖動也不能以其原始形式顯示于外，本能欲望就以化裝的形式表現(xiàn)出來或得到滿足。因此，癥狀是本能欲望的滿足。

來訪者的“有關(guān)暴力等道德敗壞、邪惡的想法”是死的本能對外的表現(xiàn)，他的父母、老師和要好的朋友是他最愛和最尊敬的人，而當(dāng)本我的欲望導(dǎo)致機體內(nèi)部緊張度過高時，本我就會要求能量的不斷釋放以降低緊張度，可是這些用于降低能量的方法，對敬愛的人實施暴力和侵犯，是他不能接受的，是與他自己所追求的正義背道而馳的，于是他就在本我的邪惡想法與超我的高尚道德理念之間痛苦掙扎。自我無法完全壓抑本我的沖動，于是本能欲望就以強迫思維的形式表現(xiàn)出來從而得到暫時的滿足。

在他對敬愛的人愛的同時，還存在著對他們的恨，而這種恨往往是不被社會認(rèn)可的，所以他將它們壓抑在潛意識中，在這種愛與恨的沖突中，他把恨轉(zhuǎn)換成疾病癥狀的形式表現(xiàn)出來。在他描述他的強迫思維時，他的表情奇怪，似乎很恐懼、厭惡，但又總讓人感覺到好像還伴隨著一種快感，也許是把心里話說出來感到輕松而產(chǎn)生的快感，又或許是他本身從“對父母、老師、朋友實施暴力和性侵犯”的描述中——雖然并沒有實際的行動——感到快樂，獲得了滿足。這一點正反映了他內(nèi)心對他們的恨，而為什么他會對他敬重的人產(chǎn)生仇恨呢？僅僅是一種本能還是因為經(jīng)歷過什么創(chuàng)傷性事件？在他念小學(xué)的時候，他的老師當(dāng)眾羞辱他，還跟他的父母說他笨，不是讀書的料。這一童年經(jīng)驗給他造成了很大的影響，當(dāng)時他心里是恨那個老師的，可是因為自己年幼而老師是長輩是有權(quán)威的，因此他的恨也只能壓抑在心里而不能讓它爆發(fā)出來。

他存在有迷信的思想，他“怕有一天老天會因為他的這些想法而懲罰他”，他相信“命中注定”。他所害怕的老天，可能正是他父親的化身，因為父親在家庭中權(quán)威的地位，正像老天一樣，似乎可以主宰一切。他怕受到老天的懲罰，實際上是害怕父親的懲罰。他說他家經(jīng)濟雖然比較寬裕，但是除學(xué)習(xí)上需要的東西他父親會給錢給他買外就再也不給任何零用錢，有時母親會偷偷給他一點，可是父親知道后就會恨恨的責(zé)罵母親。這時候他心里就很心疼母親而特別恨他的父親。弗洛伊德說：“在三歲以后，兒童開始表現(xiàn)出一個對象的選擇，對某些人深情偏愛。”對于男孩，他所選擇的第一個戀愛對象是自己的母親。男孩想獨占自己的母親，而父親的存在是一種干擾，于是男孩內(nèi)心產(chǎn)生了一種對父親的嫉恨，仇視的潛意識傾向。弗洛伊德把男孩心中的這種戀母嫉父的情緒糾葛稱為俄狄浦斯情結(jié)（Oedipus Com-plex）。本案例中的個案也存在著俄狄浦斯情結(jié)，這種情節(jié)讓他對父親產(chǎn)生仇恨，這種仇恨進(jìn)而泛化到對他的老師，及任何代表著權(quán)威的人。對父親除了仇恨，還有很強烈的恐懼感，這種恐懼感讓他做任何事情的時候都小心謹(jǐn)慎，害怕做錯了而受到父親的責(zé)罵與懲罰。

他不合理的歸因風(fēng)格也是強迫癥形成的基礎(chǔ)。他對自己在許多情景下的作用常作出歪曲的歸因方式，即夸大自己的責(zé)任感，以為自己對他人和環(huán)境的影響太廣、太強。具有責(zé)任感擴大的歸因風(fēng)格的人，覺得自己的強迫思維（如損害他人的沖動、性想象）應(yīng)該被譴責(zé)，情感反應(yīng)很可能趨于罪感。若把強迫思維歸因于外部的，情感反應(yīng)更可能表現(xiàn)出憤怒。

本案中的個案，一方面追求自我，自我價值、自我實現(xiàn)；另一方面又受制于傳統(tǒng)文化，追求集體的價值目標(biāo)，追求對國家、政治的關(guān)心，對社會的責(zé)任。他深陷于兩種文化的沖突之中。這是無意識地壓抑著自我和有意識地追求自我，于是也就在內(nèi)心產(chǎn)生了一系列的沖突。

三、干預(yù)過程及方法

（一）干預(yù)的過程

1 基本信息收集階段。通過一次到兩次的面談，與來訪者建立良好的咨訪關(guān)系，減少阻抗的產(chǎn)生，從而能真實準(zhǔn)確地了解來訪者的基本情況。

在第一次面談的時候，筆者主要采取了攝入性談話的方法，耐心傾聽求助者對自身的強迫癥癥狀以及近來發(fā)生的生活事件的敘述，圍繞來訪者主動提出的內(nèi)容進(jìn)行有針對性的提問。其間，由于共情、尊重和真誠的態(tài)度，贏得了來訪者的充分信任。

2 評估階段。在建立良好的關(guān)系后，逐步通過面談法，了解來訪者的生活中對他影響比較大的事件。找出這些事件和他的癥狀產(chǎn)生的聯(lián)系，并和來訪者一起討論。分析來訪者的早期生活經(jīng)驗，詢問癥狀出現(xiàn)的最早時間、地點、情景，從而深入追溯癥狀產(chǎn)生的根源。

在這一階段，來訪者闡述了在一次偶爾的失眠后每天晚上都會擔(dān)心睡不著，并從此產(chǎn)生了強迫思維。這些思維與他的觀念相違背，無法控制，揮之不去，嚴(yán)重影響生活。筆者根據(jù)來訪者的特異行為表現(xiàn)進(jìn)行定性分析，并讓他做SCL-90癥狀自評量表，在排除精神病的可能后，通過對來訪者的自我陳述以及量表的結(jié)果進(jìn)行分析，筆者初步診斷他為強迫癥。

作出初步診斷以后，又用兩次面談對疾病進(jìn)行深入的探索，從而進(jìn)一步了解癥狀產(chǎn)生的原因。筆者詢問他早期的生活事件，讓他談?wù)劷o他印象比較深的事情。這時他說起小學(xué)時老師當(dāng)眾侮辱他并對他家長說：“你兒子那么笨，根本不是讀書的料，送他來讀書干嘛！”之后還提到母親給他零用錢被父親罵的事。筆者就這兩件事跟他一起進(jìn)行分析。

3 制定咨詢方案。第三次面談時，通過分析，在明確了來訪者的問題，并對得到的信息進(jìn)行評估后，筆者與來訪者共同制訂了治療計劃。筆者計劃用三個月即12次面談對他的強迫思維進(jìn)行干預(yù)，運用精神分析療法、行為療法和認(rèn)知療法，經(jīng)過治療達(dá)到強迫思維基本消失的目標(biāo)。

具體咨詢計劃：第一，針對過分在意別人的看法，過分追求完美，運用認(rèn)知療法和行為療法，目標(biāo)是糾正不良認(rèn)知，強化合理認(rèn)知，使來訪者掌握正確的問題解決方式，并運用到日常生活當(dāng)中。第二，針對強迫思維，運用精神分析療法追溯來訪者的早期創(chuàng)傷性經(jīng)驗，探索病因。運用行為療法中的思維阻斷法，對付強迫思維。目標(biāo)是讓來訪者充分認(rèn)識自己的狀況，并能基本掌握思維阻斷法。第三，針對強迫思維，深入分析強迫癥產(chǎn)生的原因，復(fù)習(xí)思維阻斷法，使來訪者能夠控制自己的強迫思維，減少強迫思維對日常生活的影響，并最終達(dá)到強迫思維的消失。

4 行為改變階段。按照制定的計劃進(jìn)行咨詢。第四、五次面談過程中我主要采用認(rèn)知療法，讓來訪者看到自己在認(rèn)知上的不當(dāng)，也讓他學(xué)會用質(zhì)辯的方法對抗一些不當(dāng)?shù)恼J(rèn)識。并反復(fù)對他說：“我相信你能很好地控制自己，你也該相信自己。”當(dāng)他自信自己有能力克服或者出現(xiàn)好的行為時及時表揚肯定，使其獲得強化。當(dāng)他逃避問題時不斷提醒他應(yīng)該勇敢地面對。筆者提出用思維阻斷發(fā)來讓他對強迫思維進(jìn)行自控，可是他并沒有同意，而是要求換一種方法。第六次會談?wù)劦絹碓L者早期生活事件，筆者和他共同分析這些事件對他產(chǎn)生的影響，以及與強迫癥的關(guān)系，從而讓他了解自己的基本狀況。通過對他和他的父親吵架這件事的分析，讓他學(xué)會正確的解決問題的方法。

5 咨詢的終止階段。最后一次面談，來訪者并沒有提出結(jié)束，一周后筆者和他聯(lián)系，他說那天正好沒有空，筆者以為他下一周會過來，可是后來他卻沒有再來過，可能是他自己認(rèn)為已經(jīng)找到了問題所在沒有必要再來咨詢，也可能是他覺得咨詢沒有什么效果所以選擇了放棄。也許通過前面的分析，當(dāng)來訪者認(rèn)識到自己的問題所在之后，原來存在的癥狀和煩惱可以得到緩解。但是，這種解決只是暫時的、外在的，我們并不能確定是否在內(nèi)在的人格上有所改變，如果來訪者能夠繼續(xù)進(jìn)行面談，筆者對預(yù)后還是持比較樂觀的態(tài)度。總之，這次咨詢雖然有了階段性的進(jìn)展，但并沒有達(dá)到終止的指標(biāo)就草草結(jié)束了。

（二）干預(yù)的方法

在這次干預(yù)中，筆者主要采用了精神分析療法和認(rèn)知療法。

1 分析早期創(chuàng)傷性經(jīng)驗。強迫癥患者往往是完美主義者，而一個人過分追求完美，一定有其根本的緣由，咨詢應(yīng)從其早期的經(jīng)驗人手，找到有關(guān)聯(lián)的事件，揭開患者的心結(jié)。筆者認(rèn)為，個案的強迫癥狀的誘因主要有：第一，他是獨生子，家境較好，家人給予期望過高。父親對他尤其嚴(yán)厲。第二，兒時被老師當(dāng)眾侮辱，造成陰影，心里就有一種不想給任何人瞧不起的信念。這些早期未完成的事件，如對老師的怒火的壓抑，應(yīng)該尋求適合的方法進(jìn)行宣泄。當(dāng)這些壓抑的情緒沒有得到合理的宣泄時，就會以神經(jīng)癥的方式表現(xiàn)出來。通過一系列的分析，讓來訪者在這些分析中產(chǎn)生領(lǐng)悟，從而對病情有更深刻的了解。

2 認(rèn)知療法。咨詢首先要讓他認(rèn)清自己的不正確的認(rèn)知，以及產(chǎn)生這些認(rèn)知的原因。學(xué)會處理與他人的關(guān)系。比如患者談?wù)摰睦咸煲约耙恍┯嘘P(guān)命中注定的事情，這個時候，筆者就采用質(zhì)辨的方法，指出了他思維的矛盾所在。他談到害怕被老天懲罰，他只看到了自己做錯了要受到懲罰，而沒有看到自己有改變的愿望就是一件值得鼓勵的好事。針對這一點，筆者告訴他，如果他相信老天的話，就應(yīng)該相信它是公平的，它也會看到他為了改變自己而做出的努力，這樣，即使是老天也不會輕易懲罰他的。

通過多次面談，來訪者逐漸改變了最初不合理的認(rèn)知，形成了正確的認(rèn)知模式。

（三）對此次干預(yù)的反思

由于種種原因，這次對強迫癥的心理干預(yù)并沒有能完整地進(jìn)行下去，雖然有六次面談，時間前后也將近持續(xù)了三個月，但是針對強迫癥的干預(yù)似乎才剛剛開始。但是’在這一次不完整的干預(yù)中，有關(guān)強迫癥的產(chǎn)生原因、強迫癥的癥狀以及干預(yù)的過程，都有不少值得分析和繼續(xù)探討的地方。

本案例中的個案并不是一個典型的強迫癥案例，在剛開始進(jìn)行面談的時候，他也只是大致地談了一下有關(guān)自己的強迫癥狀，當(dāng)時筆者并沒有看出它的嚴(yán)重，所以剛開始并沒有把干預(yù)的重點放在這個上面，而只是從調(diào)節(jié)人際關(guān)系方面著手。隨著咨詢的深入，他才開始越來越多地談?wù)摰剿膹娖人季S，這時候筆者才逐漸地重視他的強迫癥狀，并意識到他之前談?wù)摰降哪切﹩栴}是與強迫癥狀息息相關(guān)的。

（責(zé)編 趙聃）