多發骨髓瘤與多發骨轉移瘤的影像診斷與鑒別診斷

關鍵詞 多發骨髓瘤多發轉移瘤影像學鑒別診斷

多發性骨髓瘤（MM）與多發骨轉移瘤均是嚴重威脅人類健康的惡性疾病。多發骨髓瘤為發生于B淋巴細胞的惡性漿細胞病，近年發病率有增高及發病年齡有提前趨勢。為了提高多發骨髓瘤與多發骨轉移瘤的診斷水平，本文從影像學（包括X線、CT、MRI、ECT）和臨床的角度對二者進行了詳細的對比分析，以提高對這兩種惡性腫瘤的診斷水平。

首先從影像學診斷的角度進行對比分析

多發骨髓瘤好發于富含紅骨髓的部位，如顱骨、脊椎、肋骨等。而骨轉移瘤全身皆可發生，但以骨盆、脊柱、顱骨和肋骨最多見。影像學方面的檢查主要是骨骼的普通X線片、CT及核素骨掃描及MR檢查。

X線平片：MM常有廣泛的骨質疏松、多發骨質破壞，生長迅速者破壞區如穿鑿狀、鼠咬狀，無硬化邊及骨膜反應，生長緩慢者破壞區呈蜂窩狀、伴有骨膨脹[1]。骨轉移瘤X線表現可分為溶骨型、成骨型和混合型。以溶骨型多見，骨質骨破壞邊界較模糊且形態不規則。多伴成骨形成，溶骨性缺損周圍有骨密度增加，且血清堿性磷酸酶明顯升高。有原發病灶存在[2]。MM骨破壞數量較多，范圍較廣，大小相近，而骨轉移瘤則相對稀少，大小不一，差別懸殊，當下頜骨發生破壞時，應當首先考慮MM。

CT：MM典型表現為松質骨內彌漫分布的邊緣清楚的骨性破壞區，呈圓形及類圓型病灶，病灶邊緣大多清楚，即穿鑿狀的骨破壞，大小多在0.5～1.5cm范圍，而無明顯骨膜反應，常見軟組織腫塊，脊柱常可見病理性骨折，胸骨、肋骨破壞常呈膨脹性，膨脹程度可非常明顯，病變部位骨小梁消失，為密度均勻邊緣清楚的軟組織密度灶替代，對鄰近軟組織為壓迫性改變。骨轉移瘤是浸潤性生長，以溶骨性骨質破壞最為常見，病灶邊緣多不清楚，大小差別可很大，常可見到骨質廣泛破壞。溶骨性骨轉移瘤膨脹程度輕微，對周圍骨及軟組織呈浸潤性改變，于病變范圍內見不規則的斑點狀高密度的殘留骨或腫瘤骨。

MRI表現：X線平片及CT對骨破壞之前的改變不能顯示，MR對檢出病變、確定范圍非常敏感。MRI是目前唯一能夠直觀、清晰地顯示骨髓形態結構的檢查方法。骨髓瘤的骨破壞或骨髓浸潤區在T1WI上呈邊界清楚的低信號，多位于中軸骨與四肢骨近端。病變彌漫時，為多發散在低信號，分布于高信號的骨髓背景內，呈特征性的椒鹽狀改變，T2WI上呈高信號，STIR序列由于脂肪信號被抑制，病灶高信號較T2WI更明顯。大多數轉移瘤也表現為長T1、長T2信號，但轉移瘤的MRI表現呈更粗大顆粒狀或塊狀均勻異常信號。T1WI標準的SE序列因顯示正常黃骨髓為高信號，而病變通常由于水含量增多于T1WI呈低信號，二者有明顯對比，此點在轉移瘤中尤為突出。而MM由于廣泛骨髓浸潤，其正常黃骨髓殘留較少，因而缺乏對比。MM局灶型骨破壞大多呈圓形及類圓形，大小多在0.5～3.0cm范圍內，并在T2WI呈現中央等信號，病灶周圍低信號環繞，壓脂像對局灶性病灶顯示較為清晰。轉移瘤病灶周圍骨小梁破壞時部分黏液和其他細胞結構充填所致含水量較多，在T2WI上轉移灶周圍常有一條狀高信號環包繞（暈征），它的出現常高度提示轉移瘤。

ECT：骨顯像的高度敏感性，使其在尋找惡性腫瘤骨轉移方面具有獨特而重要的診斷價值。目前已列為臨床首選的檢查方法，成為核醫學診斷的優勢之一。但是其特異性不高，在與其他病變進行鑒別時仍需結合臨床及其他檢查結果。核醫學的骨髓顯像不僅能直接顯示全身骨髓的分布，而且能顯示身體各部位骨髓造血功能的變化，是研究骨髓功能和診治造血系統疾病的重要輔助手段，比骨顯像的靈敏度更高。

其次，從臨床病例及實驗室檢查的方面來分析

MM是一種起源于骨髓漿細胞的惡性克隆性細胞腫瘤，通常引起單克隆免疫球蛋白的大量過度生成。多發性骨髓瘤為發生于B淋巴細胞的惡性漿細胞病。好發于中老年，但近年發病率有增高及發病年齡有提前趨勢。多發骨髓瘤的病因尚不明確，近年研究發現C—myc基因重組，部分有高水平的Hras基因蛋白質產物，可能與本病發生有關。多發骨髓瘤約占骨惡性腫瘤的6%，好發于40歲以上，男女比例約2：1，臨床表現復雜，在骨骼系統表現為全身骨骼疼痛、軟組織腫塊及病理性骨折。骨轉移瘤是骨外其他器官、組織的惡性腫瘤。骨骼是最容易發生轉移的器官。乳腺癌、肺癌、前列腺癌、腎癌及甲狀腺癌最容易發生骨轉移。腫瘤發生骨轉移的途徑主要是血行轉移。骨轉移瘤多見于老年人，以51～60歲居多，男女發生率因原發腫瘤的類型而異，但總體而言，多數報告以男性為多。骨轉移瘤的臨床表現主要是疼痛，常在夜間加重。其次骨轉移瘤患者還可出現病理性骨折肋骨骨折和椎體塌陷，最終導致椎體高度減少，脊柱后凸和一定程度的肺限制性疾病。

實驗室檢查多發骨髓瘤的標志是在血清或尿液中發現由異常漿細胞產生的單克隆蛋白—M蛋白。75%患者血清蛋白電泳可見一染色深而密集、單峰突起的M蛋白。使用免疫固定及免疫電泳等更為敏感的技術，99%患者的血清或尿液中可以發現M蛋白。對于疑似患者，除骨骼的影像學檢查外，骨髓穿刺活檢也是必不可少的。骨轉移瘤：溶骨性轉移時，可以發現血鈣升高，然而這并非特異性的，因為肺鱗狀細胞癌、乳腺和腎臟腺癌和一些血液系統惡性腫瘤（尤其是多發骨髓瘤和淋巴瘤）也都可以有此異常[3]；當發生成骨性轉移時，血清堿性磷酸酶升高；前列腺癌骨轉移時，酸性磷酸酶升高。

綜上所述，MM與轉移瘤在臨床表現及影像學表現上雖有相近之處，但二者之間仍有一定區別。通過仔細觀察、鑒別影像表現，結合臨床信息及實驗室檢查，從而提高診斷的準確率，更好的為患者解除痛苦。

參考文獻

1吳恩惠.醫學影像診斷學.北京：人民衛生出版社，2001：379.

2黃仲夏，陳世倫.多發性骨髓瘤的診治思路.中國全科醫學，2004，7（8）：546.

3林果為，余潤泉.造血系統疾病的診斷與鑒別診斷.天津：天津科學技術出版社，2004：390.