老年高血壓的降壓治療

隨著社會的發展，我國已步入老齡化階段，隨著年齡增長，高血壓的患病率將增加。但目前高血壓的知曉率、治療率、和控制率相對較低，因此，需要醫院、家庭、患者三位一體管理，以提高老年高血壓的知曉率、治療率、和控制率，減少致殘致死率，以下就老年高血壓的特點及治療做如下。

老年高血壓的特點

收縮壓增高，脈壓增大：老年人各器官呈退行性變化，尤其是心血管系統動脈硬化明顯，心臟射血時主動脈不能完全膨脹，以及周圍血管硬化等原因動脈內驟增的血容量得不到緩沖，導致收縮期血壓增高，而舒張壓相對降低，導致脈壓差增大，研究顯示老年單純收縮期高血壓占高血壓的60%，隨著年齡增長發生率增加，同時腦卒中的發生率急劇升高。

血壓波動大：血壓“晨峰”現象增多，高血壓合并體位性低血壓和餐后低血壓老增多，老年人的壓力感受器官調節血壓的敏感性減退，導致血壓波動增大在，老年人高血壓伴有糖尿病低血容量，應用利尿劑擴血管藥物或精神或精神類等藥物者易發生體位低血壓，表現為在較高體位為直立位3分鐘內，收縮壓>20mmHg或舒張壓下降>10mmHg，同時伴有低灌注的癥狀，如頭暈或暈厥，老年餐后低血壓表現為餐后2小時每15分鐘測量血壓與餐前比較舒張壓下降>20mmHg，或餐前舒張壓≥100mmHg，餐后<90mmHg，或餐后血壓下降輕，但出現心腦缺血癥狀，心絞痛、乏力、暈厥，意識障礙。血壓急劇波動時可顯著增加發生心血管時間的危險。

血壓晝夜節律異常發生增高：表現為夜間血壓下降幅度<10%（非高型）或超過20%（超勻型）導致靶器官損害的危險性增加。

并發癥與合并癥多：老年人由于生理機能減退，常有冠心病、糖尿病、高脂血癥等。患高血壓后易發生心腦腎的合并癥，如心絞痛、心肌梗死、腦卒中、腎功能不全。用藥時要注意，不要使用使并發癥加重的藥物。

老年高血壓的治療

老年高血壓病的非藥物治療：非藥物治療主要是指生活方式干預，即糾正不利于身心健康的行為和習慣。①減少鈉鹽攝入：鈉鹽可增加高血壓發病的風險，鉀鹽可對抗鈉壓升高血壓的作用。我國居民鈉鹽攝入過高，鉀鹽攝入不足較為突出，所以減少鈉鹽攝入、增加鉀鹽攝入特別重要。建議高血壓患者攝鈉應低于5g/L，同時要注意攝鈉對老年人的不利影響。②適當減輕體重：超重和肥胖是導致血壓升高的重要因素。特別是中心型肥胖進一步增加高血壓等心血管及代謝性疾病的風險。適當減輕體重減少體內脂肪含量可顯著降壓。建議將BMI控制在25kg/m2以下。③合理膳食：建議老年人在控制總熱量攝入基礎上調調節膳食結構。主要包括減少膳食脂肪（控制在總熱量25%以下）、飽和脂肪酸（<7%）增加新鮮蔬菜、水果、魚類、豆制品、粗糧、奶制品及其他富含鉀、鈣、膳食纖維的食品。④戒煙、限酒：吸煙是心血管和癌癥的主要危險因素。所以建議督促患者戒煙。長期大量飲酒可致血壓升高限制飲酒可降低心血管風險，建議酒精攝入量：男性<25g/日，女性<20g/日。⑤規律適度活動：運動有助于減低體重和改善胰島素抵抗。提高心血管系統調節能力，有助于降低血壓，建議老年人可快步行走，打太極拳等方式進行鍛煉。⑥減輕精神壓力。

老年高血壓的藥物治療：治療老年高血壓的藥物應符合以下條件：①平穩有效；②安全性好，不良反應少；③服用依從性號，臨床常用的降壓藥物有5類，應根據老年高血壓合并其他疾病情況，依藥物特點，采取小劑量、聯合、緩和平穩降壓、個體化治療并重視血壓監測及血壓達標。

鈣通道阻滯劑CCB：主要通過阻斷平滑肌細胞上鈣離子通道發揮擴張血管降低血壓的作用，目前推薦長效二氫吡啶類CCB作為老年高血壓患者降壓治療的基本方向。可與其他四類藥物聯合應用尤其適用于單純收縮期高血壓，伴穩定型心絞痛、冠狀動脈、頸動脈粥樣硬化劑周圍血管疾病。CCB無絕對禁忌證。但心動過速與心衰慎用。常見不良反應包括面部潮紅、心跳加快、牙齦增生、腳踝水腫。非二氫吡啶類有維拉帕米和地爾硫卓。禁用于2～3度房室傳導阻滯、心力衰竭患者。

利尿劑：通過利鈉排水：降低高血容量負荷發揮降壓作用。用于控制血壓的利尿劑主要是氫氯噻嗪利尿劑。可用于治療老年單純收縮期高血壓，尤其適用于合并心力衰竭、水腫的老年高血壓患者。可以作為老年人高血壓聯合用藥的基本藥物。也是難治性高血壓的基本藥物之一。長期應用利尿劑增加電解質紊亂，糖脂肪異常及電解質水平的風險，并可能影響腎臟血流灌注，需監測腎功能變化及電解質水平。預防發生低鉀血癥和血尿酸血癥。腎功能不全應用牉利尿劑。

ACEI：通過抑制血管緊張素轉化酶阻斷腎素血管緊張素系統發揮降壓作用。ACEI單用降壓作用明確。對糖脂代謝無不良影響。限鹽或增加利尿劑可增加ACEI的降壓效應，尤適用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后半腎功能不全。糖尿病腎病、肺糖尿病腎病、代謝綜合征，蛋白尿和微量蛋白尿患者。不良反應有干咳、皮疹、血管神經性水腫、味覺異常等。應長期監測血鉀和血肌酐水平。雙側腎動脈狹窄、高鉀血癥等妊娠婦女等禁用。

ARB：阻斷血管緊張素I受體發揮降壓作用，降壓與對腎臟保護作用與ACEI相似，但咳嗽等不良反應較少，血管神經性水腫罕見，適用于不能耐受ACEI咳嗽等不良反應的患者。雙側腎動脈狹窄，妊娠婦女，高鉀血癥者禁用。

β受體阻滯劑：主要通過抑制過度激活的交感神經活性，抑制心肌收縮力，減慢心率，發揮降壓作用。如無禁忌證仍推薦位高血壓合并冠心病。慢性心力衰竭老年患者首選用藥。禁用于病態竇房結綜合征，2度以上房室傳導阻滯、支氣管哮喘患者，長期大量使用可引起糖脂代謝紊亂。

參考文獻

1中國高血壓防治指南2010修訂版.

22009美國頑固性高血壓專家共識.