社區(qū)高血壓規(guī)范管理平臺(tái)的開(kāi)展與應(yīng)用

摘要 目的：為了控制和降低高血壓的并發(fā)癥、致殘率、致死率，社區(qū)開(kāi)展應(yīng)用高血壓的規(guī)范管理平臺(tái)。方法：該平臺(tái)由健康教育科普化、標(biāo)準(zhǔn)化，預(yù)防指導(dǎo)，藥物治療、生活方式調(diào)整，行為干預(yù)、跟蹤管理五大部分組成，為有高血壓的患者量身定做的規(guī)范管理方案，具備科學(xué)性、實(shí)用性，備受高血壓患者的需求和矚目。結(jié)果：平臺(tái)運(yùn)行一年來(lái)，對(duì)高血壓人群糾正了不良的生活方式，血壓嚴(yán)格控制“達(dá)標(biāo)”。結(jié)論：防治發(fā)生高血壓的并發(fā)癥，逆轉(zhuǎn)已有臟器損害，阻斷病情的繼續(xù)發(fā)展，特別是針對(duì)高危人群血壓控制率、服藥率、治療有效率、高血壓防治知識(shí)知曉率，患者的滿意率都有明顯的提高。醫(yī)生和患者建立了良好的醫(yī)患信任關(guān)系。

關(guān)鍵詞 社區(qū)衛(wèi)生高血壓規(guī)范管理平臺(tái)

隨著經(jīng)濟(jì)的快速增長(zhǎng)，生活水平的不斷提高，擁有高熱量飲食、長(zhǎng)期精神緊張，吸煙、過(guò)量飲酒、體力活動(dòng)不足等不良生活方式的人群迅速擴(kuò)大。經(jīng)濟(jì)繁榮的同時(shí)也伴隨著一個(gè)高血壓的副產(chǎn)品逐年遞增，據(jù)調(diào)查2002年中國(guó)高血壓人數(shù)約1.6億，而且這個(gè)數(shù)字還在繼續(xù)擴(kuò)大，為了有效控制高血壓的發(fā)生，發(fā)展降低高血壓的發(fā)病率、致殘率、致死率、我們?cè)谏鐓^(qū)高血壓綜合防治的基礎(chǔ)上延伸了高血壓的規(guī)范管理平臺(tái)，加強(qiáng)完善對(duì)高危人群進(jìn)行的全程管理，為高血壓患者提供預(yù)防、保健、治療、康復(fù)健康教育一條龍的科學(xué)指導(dǎo)，取得了良好的效果?，F(xiàn)介紹如下。

高血壓的規(guī)范管理方案平臺(tái)的特點(diǎn)及功能

方案平臺(tái)特點(diǎn)：采用《中國(guó)高血壓患者自我管理標(biāo)準(zhǔn)手冊(cè)》[1]中，將高血壓患者分為七種類型，這七種類型涵蓋了絕大部分高血壓，高血壓合并癥和并發(fā)癥，通過(guò)對(duì)7病并例逐一解讀，評(píng)估每一位患者未來(lái)10年內(nèi)發(fā)生危機(jī)生命的心腦血管疾病由此導(dǎo)致死亡的概率，并依據(jù)他們不同的病情，提供不同的服務(wù)，生活方式調(diào)整，用藥治療，和健康教育指導(dǎo)。

方案平臺(tái)功能：該平臺(tái)由高血壓檔案資料，預(yù)防保健，合理治療，用藥指導(dǎo)，查詢五大部分組成，記錄了高血壓患者初診—治療—隨訪—轉(zhuǎn)歸全過(guò)程的醫(yī)療服務(wù)。

系統(tǒng)的工作模式

社區(qū)醫(yī)生對(duì)前來(lái)就診的高血壓患者，首先詳細(xì)詢問(wèn)病史后，征得患者的同意后，建立高血壓檔案資料，根據(jù)病情危險(xiǎn)程度將患者分出低危、中危、高危、極高危四個(gè)階段，制定針對(duì)性治療方案，運(yùn)用生活方式調(diào)整治療，藥物治療和健康教育，行為干預(yù)，醫(yī)生24小時(shí)開(kāi)機(jī)為患者免費(fèi)提供咨詢服務(wù)，幫助患者遠(yuǎn)離危險(xiǎn)地帶。

平臺(tái)服務(wù)流程

患者首診在社區(qū)測(cè)量血壓或就醫(yī)時(shí)，征得患者同意后，免費(fèi)建立高血壓檔案數(shù)據(jù)庫(kù)，將其姓名、編號(hào)、年齡、住址等基本信息和現(xiàn)病史，既往史，家族史，體重，腰圍，血壓、危險(xiǎn)因素、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、錄入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，同時(shí)對(duì)輕度高血壓患者實(shí)施健康教育、血壓監(jiān)測(cè)，全面防治，對(duì)高危人群發(fā)出住院通知，制定個(gè)體化治療方案，定時(shí)隨訪，全程監(jiān)控，重點(diǎn)管理、重點(diǎn)治療。

分析應(yīng)用結(jié)果

巴南區(qū)人民醫(yī)院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中從2011年3月～2011年12月率先對(duì)150例高血壓患者，首次進(jìn)行試點(diǎn)高血壓規(guī)范管理方案平臺(tái)應(yīng)用，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，參與管理的高血壓患者，一級(jí)高血壓患者90例，（含管理前經(jīng)治療血壓達(dá)正常值，收縮壓<140mmHg和舒張壓<90mmHg的12例），其中低危83位，中危6例，高危1例；二級(jí)高血壓患者52例，低危37位，中危13例，高危2例；三級(jí)高血壓患者8例，高危例，很高危3例。

通過(guò)管理發(fā)現(xiàn)，巴南區(qū)魚洞街道的居民吸煙，體力活動(dòng)不足，過(guò)量飲酒不良的生活方式都是導(dǎo)致患高血壓的危險(xiǎn)因素，對(duì)150例高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理，定期隨訪預(yù)報(bào)的結(jié)果顯示，血壓有效的控制率達(dá)87%以上，高血壓有效率達(dá)89%以上，血壓控制率達(dá)87%，服藥率達(dá)86%，高血壓防治知曉率達(dá)93%，患者滿意率為95.5%。

討論

用科學(xué)先進(jìn)的優(yōu)化管理方案平臺(tái)，已是社區(qū)高血壓防治的發(fā)展必然方向，社區(qū)醫(yī)生給高血壓患者因人制定個(gè)體化治療處方，定期隨訪，全程監(jiān)控，重點(diǎn)管理，使高血壓患者得到了及時(shí)有效的治療，防治并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)了高血壓的規(guī)范治療，該平臺(tái)為患者建立了系統(tǒng)的基礎(chǔ)治療檔案，完整的醫(yī)療服務(wù)，全方位，多層次，連續(xù)的免費(fèi)服務(wù)，贏得了積極的社會(huì)贊揚(yáng)，確實(shí)有效的控制了血壓，減少了高血壓的并發(fā)癥，降低了致殘率、致死率。

參考文獻(xiàn)

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