腋下小切口治療原發性自發性氣胸52例臨床分析

摘要 目的：探討原發性自發性氣胸的外科手術方式。方法：對52例原發性自發性氣胸患者施行腋下小切口開胸手術治療。結果：經術后觀察隨訪6個月～7年，術后復發率低，療效滿意。結論：采用腋下小切口手術治療原發性自發性氣胸，與傳統手術比較，具有操作方法簡單、手術時間短、對機體及呼吸循環影響小、恢復快等特點，易被患者接受且療效可靠，是治療原發性自發性氣的理想手術方式。

關鍵詞 原發性自發性氣胸腋下小切口手術治療

原發性自發性氣胸多見于青少年，近年來發病率呈上升趨勢，是臨床常見的胸科急癥。2004～2011年對52例原發性自發性氣胸患者施行腋下小切口開胸手術治療，療效滿意。現報告如下。

資料與方法

本組患者52例，男38例，女14例；年齡12～31歲；術前X線及CT診為單純氣胸19例，液氣胸3例。肺壓縮30%～100%，胸內積血300～2100ml。肺大泡均位于上葉肺尖部，合并下葉背段5例，術中發現肺大泡1～數10個。左側20例，右側31例，雙側1例。

手術指征：①胸腔閉式引流后持續Ⅲ度漏氣或1周持續漏氣；②胸腔閉式引流后連續3小時持續血液引出>150ml/小時；③同側復發性氣胸；④）從事特殊性職業（如飛行員，潛水員等）。

手術方法：所有患者行氣管雙腔插管，靜脈復合麻醉。術中以單肺通氣為主，間歇雙肺通氣以利于確認肺大泡及其界限。患者取標準健側側臥位，患側上肢外展并固定于手術床上。于腋中線處第3肋間作一直切口，5～6cm，切開皮膚、皮下組織后，沿肌纖維方向鈍性分開顯露出肋間外肌和肋骨（不切斷肌肉及肋骨），從第3肋間切開肋間肌及壁層胸膜，進入胸腔，置入小號胸廓牽開器撐大切口。進入胸后，吸凈胸內積血，針對血胸患者找到出血點給予結扎止血。并囑麻醉師患側間斷通氣尋找肺大泡。

術中操作：①狹頸型肺大泡（Ⅰ型）11例，先在基底部縫扎，再用粗絲線結扎，最后剪除泡壁；②寬基底部表淺肺大泡（Ⅱ型）29例，給予行單純肺大泡切除術，先用血管鉗在大泡基底鉗夾，剪除泡壁，創面用1號絲線交鎖“U”字縫合關閉，或用直線切割器在大泡基底部作縫合。③寬基底部深位肺大泡（Ⅲ型）1例。給予行局部肺組織楔形切除術，④右肺上葉巨型肺大泡1例，給予行基底部囊壁折疊法；⑤雙側肺大泡且合并雙側氣胸1例，同期雙側手術治療；針對肺組織表面散在直徑<0.5cm肺大泡給予電烙治療，針對胸腔內其他帶給予嚴密結扎切斷處理。縫合創面上涂以生物纖維蛋白凝膠防止漏氣，但不應廣泛使用防止肺復張受限。關胸前注水檢查無漏氣后，采用蘸有2%碘酒的紗布摩擦壁層胸膜（重點為胸腔頂部）直至壁層胸膜有細小出血點毛糙為止，促使其產生無菌性炎癥利于術后其他。針對肺大泡多于5個者同時用滑石粉3～5g均勻噴灑于患肺處以促進臟層胸膜發生炎性反應加強胸膜固定減少漏氣及復發。上下胸部各置胸引流管1根后即可關胸，關胸結束囑麻醉師充分鼓肺使肺部完全復張。術后使用抗菌素2～4天，根據X線檢查結果2～5天拔出胸腔閉式引流管。

結果

52例患者無死亡病例，術后5例發生局部肺不張給予鼻導管吸痰等處理后復張；1例發生切口液化給予換藥后愈合；2例拔管后再次出現肺壓縮（>30%）于上胸部再次引流，待肺復張后用50%葡萄糖40ml注入胸管等處理后未再復發。隨訪6個月～7年，1例術后8個月復發，胸片示患肺出現氣胸（壓縮45%）給予常規開胸手術后治愈。

討論

原發性自發性氣胸多發生于年輕健康成人，其病理表現主要體現在肺大皰上。臨床表現為不同程度的胸悶、氣短、胸痛、呼吸困難等癥狀，雙側同時大量氣胸可引起窒息，合并血管損傷可伴有胸膜腔內出血癥狀，甚至引起休克、死亡。肺大泡破裂引起血胸，其并發癥率<5%，出血多來源于肺組織與胸頂其他及其他撕裂所致，血管源于體循環，壓力較高，同時胸腔為負壓，故出血較難自止，破裂自行愈合的可能性甚微[1]。采用腋下小切口治療原發性自發性氣胸，該手術方法術中視野有限，不適用于需廣泛探查處理的患者，僅適用于青少年性肺大泡并原發性自發性氣胸患者。因青少年性肺大泡多見于瘦長體型之男性，女性少見。絕大多數均位于上葉肺尖部，它與繼發于炎癥、肺氣腫等老年性肺大泡有所不同。其病因Withers（1964）認為瘦長型患者肺組織的快速生長引起肺局部缺血而形成肺尖部大泡，高個子的肺尖傳導的壓力高，使擴張的肺泡破裂而至，病變幾乎都局限于肺尖部，所以胸膜頂部處理及肺大泡切除可以控制氣胸復發[2]。治療該類患者術中不需廣泛探查處理。針對該類疾病以往采用內科保守治療復發率高，2年內復發率約25%，第2次發作后復發率高達50%～80%，對原發性自發性氣胸的治療，越來越多的作者主張早期開胸探查[3]。在無胸腔鏡條件的基層醫院，采用該手術方法行肺大泡切除術，與常規開胸手術相比，具有操作方法簡單、手術時間短、對機體及呼吸循環影響小、恢復快等特點，易被患者接受。值得在基層醫院臨床應用推廣。

參考文獻

1彭學鋒，李成繼，龔立宏，等.肺大泡破裂致自發性氣胸51例的外科治療[J].實用醫學雜志，2003，19（1）：64—65.

2顧愷時.顧愷時胸心外科手術學[M].上海：上海科學技術出版社，2003：764—765.

3楊春杰.肺大泡并自發性氣胸22例外科治療分析[J].天津醫藥，1994，22（3）：163—164.