腹膜后腹腔鏡治療嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床體會(huì)

摘要 目的：提高后腹腔鏡治療腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)治療水平。方法：對(duì)16例腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者均酚卞明口服2周后行后腹腔鏡手術(shù)治療。結(jié)果：16例手術(shù)均獲成功、無(wú)重大手術(shù)并發(fā)癥。平均手術(shù)時(shí)間100±20分鐘，平均出血量100±30ml；瘤體平均直徑3.2cm（1.5～6.2cm）。術(shù)后病理均證實(shí)為嗜鉻細(xì)胞瘤。平均隨訪2年，除5例血壓仍高外，其余患者高血壓及代謝紊亂癥狀消失。結(jié)論：后腹腔鏡治療腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤為目前臨床上一種首選手術(shù)方法。術(shù)前充分的擴(kuò)容和降壓是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞 后腹腔鏡嗜鉻細(xì)胞瘤腎上腺腫瘤

嗜鉻細(xì)胞瘤是臨床上較少見(jiàn)的腫瘤，90%為良性，但因其合成分泌去甲腎上腺素和（或）腎上腺素，導(dǎo)致術(shù)中血壓的劇烈波動(dòng)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。2005年5月～2011年4月收治嗜鉻細(xì)胞瘤患者16例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者16例，男10例，女6例；年齡27～76歲；病程5天～2年；4例血壓正常，12例血壓升高，5例呈陣發(fā)性，7例呈持續(xù)性高血壓，血壓波動(dòng)范圍110～260/100～140mmHg。雙側(cè)2例。平均直徑3.2cm（1.5～6.2cm）定位診斷依據(jù)B超、CT檢查。術(shù)前常用α受體阻斷劑酚芐明，自10mg，2次/日開始，視血壓情況調(diào)整劑量，最大劑量加到80mg/日。若降壓不滿意，可加用鈣阻斷劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，出現(xiàn)心率快者加用β受體阻滯劑心得安。β受體阻滯劑應(yīng)在加用α受體阻斷劑后開始給藥，術(shù)前將心率控制在<90次/分，血壓基本控制在<140/90mmHg。一般需2周時(shí)間。術(shù)前3天靜脈輸注林格液1500ml及代血漿500ml，糾正血容量的相對(duì)不足，以上病例術(shù)后均經(jīng)病理證實(shí)為腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤。

手術(shù)方法：所有患者均在全身麻醉加硬膜外麻醉下行腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)，兩種麻醉可減少麻醉插管時(shí)因刺激引起的血壓升高，術(shù)中血壓易于控制，效果好于單純的全身麻醉[1]。手術(shù)方法：腹膜后間隙建立通道后充入CO2氣體，壓力12～13mmHg，清理腹膜外脂肪，縱行切開腎周筋膜，鈍性分離腎臟與腹膜、腰大肌、腎上腺之間三個(gè)層面，于腎上極內(nèi)上方的腎周脂肪與Gerota筋膜間找到腎上腺及腫瘤，左側(cè)在腎上腺下極，右側(cè)在腎上腺內(nèi)側(cè)找到中央靜脈，鈦夾離斷。取出標(biāo)本。腎周放置橡膠引流管，縫合切口[2]。

結(jié)果

16例患者手術(shù)全部成功，1例轉(zhuǎn)開放手術(shù)。患者術(shù)中在麻醉師的協(xié)助下血壓均得到有效控制。術(shù)中1例陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，給予利多卡因微泵治療好轉(zhuǎn)后繼續(xù)手術(shù)，手術(shù)時(shí)間100±20分鐘，術(shù)中出血量100±30ml。術(shù)中術(shù)后均未輸血，未發(fā)生重大并發(fā)癥，術(shù)后1～2天恢復(fù)飲食，1～3天拔管，術(shù)后住院時(shí)間6～9天，病理檢查報(bào)告均為嗜鉻細(xì)胞瘤。平均隨訪2年，5例血壓仍高外，其余患者高血壓及代謝紊亂癥狀消失。

討論

嗜鉻細(xì)胞瘤易至術(shù)中血壓的劇烈波動(dòng)，術(shù)前準(zhǔn)備很重要。一般應(yīng)先常規(guī)應(yīng)用α—受體阻滯劑2～3天，如果心率>100次/分，再配合應(yīng)用β受體阻滯劑，部分患者還需合用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及鈣離子通道阻滯劑才能有效降壓，至于術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間應(yīng)以使患者的血壓和心率穩(wěn)定在正常范圍，一般至少2周，但對(duì)雙側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤至少應(yīng)>4周，因?yàn)榻^大多數(shù)該類患者兒茶酚胺分泌量明顯增多、癥狀較重，時(shí)間準(zhǔn)備長(zhǎng)才能提高手術(shù)安全性[3]。術(shù)前擴(kuò)容非常關(guān)鍵。常規(guī)輸液，必要時(shí)輸血擴(kuò)容。術(shù)中在中心靜脈壓監(jiān)測(cè)下再適當(dāng)超量輸液輸血擴(kuò)容也是非常重要的，在鉗夾腎上腺中央靜脈或完全切除腫瘤之前即要充分補(bǔ)液或輸血，防止出現(xiàn)低血壓性危象。本人從多年的臨床實(shí)踐有如下幾點(diǎn)體會(huì)：①手術(shù)應(yīng)在血壓控制平穩(wěn)時(shí)開始，操作腔壓力不宜過(guò)高，以降低對(duì)腫瘤的壓迫和減少CO2的吸收，防止高碳酸血癥[4]。②術(shù)中腎臟與腹膜、腰大肌、腎上腺之間三個(gè)層面進(jìn)行分離，能在較短的時(shí)間內(nèi)游離腎上腺，且對(duì)腫瘤的直接刺激較小。③在分離過(guò)程中盡量避免損傷腹膜，氣體漏入腹腔后后腹膜間隙空間變小，影響暴露效果。④阻斷中央靜脈前通知麻醉師，迅速擴(kuò)容補(bǔ)液，必要時(shí)使用升壓藥。防止低血壓休克的發(fā)生。⑤術(shù)中不必先處理中央靜脈，腫瘤血管豐富，中央靜脈較深，先處理中央靜脈容易損傷小血管引起出血，視野不清。⑥術(shù)中要清楚腫瘤與臟器及大血管的關(guān)系，防止誤傷這些血管引起大出血和嚴(yán)重的并發(fā)癥，如損傷大動(dòng)脈。可夾住動(dòng)脈后立即開放手術(shù)。損傷大的靜脈，增大氣腹壓，創(chuàng)面出血減少后行血管縫合。⑦腫瘤切除后應(yīng)在血壓平穩(wěn)的情況下，降低操作腔內(nèi)的氣壓，此時(shí)能暴露潛在的出血灶，防止術(shù)后出血。⑧如發(fā)現(xiàn)嗜鉻細(xì)胞瘤與下腔靜脈其他嚴(yán)重，鈍性分離困難，可用心耳鉗控制靜脈后采用包膜內(nèi)剝除腫瘤或部分切除血管壁后縫合。⑨先不分離腎上腺上級(jí)，通過(guò)結(jié)締組織的懸吊，便于分離腎上腺內(nèi)外側(cè)及下級(jí)。保留腎上腺表面少量脂肪結(jié)締組織，便于牽引分離，減少對(duì)瘤體的直接刺激。⑩對(duì)雙側(cè)腫瘤者宜一次性手術(shù)切除，先切除腫瘤小、安全容易的一側(cè)，以增強(qiáng)另一側(cè)手術(shù)的安全性。

參考文獻(xiàn)

1李幸福，張?bào)U，耿智隆，等.嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉及圍手術(shù)期處理[J].西北國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2007，28（3）：219.

2張旭，郎斌，歐陽(yáng)金芝，等.后腹腔鏡下腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)56例體會(huì)[J].中華泌尿外科雜志，2007，28（3）：149.

3祝宇，吳瑜璇，劉定益，等.雙側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤17例[J].臨床泌尿外科雜志，2002，17（5）：245—246.

4陳方敏，曾甫清，趙軍，等.泌尿外科腹腔鏡術(shù)后并發(fā)高碳酸血癥的原因分析[J].中華泌尿外科雜志，2005，26（10）：712—715.