新四聯14天方案治療難治性幽門螺桿菌感染

摘要 目的：探索難治性Hp的有效根除方案。方法：對多次根除失敗的胃炎，消化性潰瘍患者69例隨機分為對照組和試驗組，對照組用雷貝拉唑、克拉霉素、甲硝唑；試驗組用鉍劑、雷貝拉唑、阿莫西林、莫西沙星，均14天。觀察Hp根除率、1周癥狀消失率及不良反應。結果：試驗組Hp根除率85.4%，對照組60.7%，差異有統計學意義（X2=5.445，P<0.05）；試驗組上腹痛、噯氣、反酸及飽脹不適一周消失率與對照組相比，差異無統計學意義（P>0.05）；不良反應可耐受。結論：鉍劑、雷貝拉唑、阿莫西林和莫西沙星14天方案可作為多次根除失敗的首選或替代方案。

關鍵詞 難治性幽門螺桿菌消化性潰瘍胃炎

幽門螺桿菌（Hp）與慢性胃炎、消化性潰瘍病、胃癌及胃黏膜相關性淋巴瘤的關系相在Maastricht—Ⅲ及我國多次共識中確認，根除幽門螺桿菌可提高Hp相關性胃疾病的治愈率。近年來隨著繼發性耐藥、交叉性耐藥、菌株的球形變以及不同亞型的交叉感染等諸多因素，根除率已降至<80%[1]。首次及多次根除失敗的病例越來越多，探索新的補救方案是臨床工作的重點，2008～2011年應用四聯14天方案治療初次或多次Hp根除失敗的患者取得了較好效果，現報告如下。

資料與方法

收治消化性潰瘍和慢性胃炎患者69例，隨機分為試驗組和對照組。試驗組41例，年齡18～70歲，平均49.8歲；其中男22例，女19例；胃潰瘍11例，十二指腸潰瘍20例，慢性胃炎10例。對照組28例，年齡20～68歲，平均52.8歲；其中男16例，女12例；胃潰瘍12例，十二指腸潰瘍10例，慢性胃炎16例。均多次抗Hp失敗，2周內未使用抑酸劑及抗菌素。既往根除方案多樣化。治療前胃鏡檢查取樣，病理切片吉姆薩染色和尿素14C呼氣試驗，2項試驗均為陽性者定為Hp根除失敗，并排除腸上皮化生；無心、腦、肝、腎疾病及糖尿病。

治療方法：對照組抗生素為克拉霉素、甲硝唑；其中克拉霉素片0.5g，2次/日，甲硝唑片0.4g，2次/日；試驗組為阿莫西林和莫西沙星；其中阿莫西林膠囊1.0g，2次/日；莫西沙星片0.4g，1次/日。枸櫞酸鉍顆粒220mg，2次/日。兩組均使用雷貝拉唑片10mg，2次/日，餐前30分鐘服用，抗菌素飯后服用。慢性胃炎14天停藥；潰瘍病14天?？股夭⒄{整雷貝拉唑10mg，1次/日服用4周。

評價標準：Hp根除：最后1次雷貝拉唑后4周行胃鏡檢查取樣，病理切片吉姆薩染色和尿素14C呼氣試驗；2項試驗均為陰性者視為根除。臨床癥狀評估：治療前對上腹痛、反酸、噯氣及飽脹不適進行評估，記錄1周內癥狀消失的病例數，計算1周癥狀消失率。

記錄治療過程中出現的不良反應及列數。

統計學處理：應用minitable15.0統計軟件，計數資料用率表示，采用X2檢驗，P<0.05為統計學意義。

結果

兩種方案Hp根除率的比較：對照組Hp根除率60.7%（17/28），試驗組85.4%（35/41），差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

臨床癥狀消失率的比較：試驗組上腹痛、噯氣、反酸及飽脹不適消失率75.6%（31/41）、73.2%（30/41）、78.0%（32/41）和73.2%（30/41）；對照組71.4%（20/28）、75.0%（21/28）、78.6%（22/28）和67.9%（19/28）。差異無統計學意義（P> 0.05）。見表2。

不良反應：對照組出現惡心、嘔吐、腹瀉等6例；試驗組出現惡心、頭暈等8例；未出現心、肝、腎及神經毒性。

討論

近年來，首次及多次Hp根除失敗的病例越來越多，原因是耐藥、細菌的球形變異及多種亞型的混合感染等。其中耐藥是主要原因。克拉霉素耐藥率達15%～20%甚至更高，甲硝唑耐藥率40%～70%。但對阿莫西林的耐藥率僅1.4%左右。阿莫西林通過抑制細胞壁合成而起殺菌作用。枸櫞酸鉍劑為黏膜保護劑，且具有一定的抗Hp作用，雷貝拉唑為新一代質子泵抑制劑。通過抑制H+—K+—ATP酶抑制胃酸分泌，提高胃內PH減少抗菌素的降解。莫西沙星屬4代喹諾酮類抗生素，對多種細菌和非典型病原體有較高的抗菌活性，且半衰期較長，無交叉耐藥性，代謝為肝腎雙通道，老年患者不需要調整劑量。對多次根除失敗的病例用鉍劑、雷貝拉唑、阿莫西林、莫西沙星14天方案治療，并與三聯方案比較，發現Hp根除率85.4%（35/41），三聯方案根除率60.7%（17/28），差異具有統計學意義（P<0.05）。比國內報道[2，3]，含莫西沙星的三聯方案一線初治根除率90%左右略低。更換抗菌素的三聯治療也有一定的效果，原因可能為停藥>6個月敏感性增加有關，此時耐藥可能部分恢復，變異的幽門螺桿菌的形態，生物學特性的回歸也是原因之一。兩組臨床癥狀緩解率基本一致，差異無統計學意義（P>表1兩種方案的幽門螺桿菌根除率比較（例）