基層醫(yī)院應(yīng)用腹腔鏡行胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)的臨床觀察

摘要 目的：探討經(jīng)腹腔鏡單純縫合修補(bǔ)術(shù)治療胃十二指腸潰瘍急性穿孔在基層醫(yī)院的應(yīng)用價(jià)值及其適應(yīng)證。方法：回顧性分析34例胃十二指腸潰瘍急性穿孔患者行經(jīng)腹腔鏡單純縫合修補(bǔ)術(shù)的臨床資料。結(jié)果：34例患者手術(shù)均獲成功，手術(shù)時(shí)間36～89分鐘，平均58分鐘，手術(shù)后住院時(shí)間5～11天，平均7.5天。全部患者無(wú)腹腔感染及梗阻等并發(fā)癥發(fā)生，切口Ⅰ期愈合，痊愈出院。結(jié)論：腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小，痛苦少，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，而且視野廣泛，不需要大的切口即可對(duì)腹腔進(jìn)行充分有效的沖洗，徹底清除腹腔內(nèi)積液和食物殘?jiān)龋c開(kāi)腹手術(shù)同樣安全有效。

關(guān)鍵詞 腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)胃十二指腸潰瘍穿孔

急性穿孔是胃十二指腸潰瘍嚴(yán)重并發(fā)癥，為常見(jiàn)的外科急腹癥[1]。1990年Mouret首先報(bào)告腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)以來(lái)[2]，腹腔鏡下的胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)在臨床上已得到廣泛應(yīng)用。采用經(jīng)腹腔鏡單純縫合修補(bǔ)術(shù)治療胃十二指腸潰瘍急性穿孔患者34例，效果滿意，報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者34例，男25例，女9例，年齡18～67歲；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間2～36小時(shí)，平均12小時(shí)。有潰瘍病史21例，13例未詢及潰瘍病史。胃穿孔5例，十二指腸球部穿孔29例。穿孔直徑0.5～1.0cm 27例，1.0～1.5cm 5例，>1.5cm 2例，穿孔伴有潰瘍13例，其中空腹穿孔15例，餐后穿孔19例。術(shù)前均有明顯腹膜炎體征。X線檢查見(jiàn)膈下游離氣體22例。

手術(shù)方法：術(shù)前置胃管、尿管，全麻后，患者取頭高腳低體位，建立氣腹，全腹壓力12～14mmHg，置入腹腔鏡，常規(guī)探查腹腔，明確診斷，于分別于劍突下偏左側(cè)、右肋緣下鎖骨中線上、臍右側(cè)放置10、5、5mm Trocar，盡量吸凈腹腔內(nèi)溢出的胃腸內(nèi)容物，清除膿苔，顯露穿孔。胃潰瘍穿孔處常規(guī)活檢，術(shù)中送冰凍病理檢查。應(yīng)用無(wú)損傷縫合線沿穿孔縱軸間行“8”字全層縫合1～3針（具體根據(jù)穿孔直徑大小決定縫合針數(shù)）。對(duì)于穿孔小、局部水腫不明顯，可結(jié)扎縫線后，再用大網(wǎng)膜覆蓋穿孔處。對(duì)于穿孔較大，局部水腫明顯，游離部分大網(wǎng)膜填塞穿孔內(nèi)，然后打結(jié)。如術(shù)中病理報(bào)告為胃癌，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)手術(shù)。修補(bǔ)確切后，用生理鹽水徹底沖洗腹腔，充分吸凈腹腔內(nèi)氣液體，于小網(wǎng)膜孔處放置腹腔引流管，自臍右側(cè)戳孔處引出。

術(shù)后處理：保持胃腸減壓至胃腸功能恢復(fù)，2～4天進(jìn)流質(zhì)，腹腔引流管于術(shù)后2～3天拔除，常規(guī)應(yīng)用抗生素5～7天，常規(guī)靜脈用抑酸藥物如奧美拉唑。出院后繼續(xù)抑酸藥物治療1～2個(gè)月。

結(jié)果

34例患者手術(shù)均獲成功，手術(shù)時(shí)間36～89分鐘，平均58分鐘，手術(shù)后住院時(shí)間5～11天，平均7.5天。術(shù)后第1～3天肛門排氣，胃腸功能開(kāi)始恢復(fù)，腹腔引流管無(wú)明顯積液引出后，即拔出胃管及腹腔引流管，進(jìn)流質(zhì)飲食，全部患者無(wú)腹腔感染及梗阻等并發(fā)癥發(fā)生，切口Ⅰ期愈合，痊愈出院。出院后消化內(nèi)科繼續(xù)規(guī)范治療2個(gè)月，2個(gè)月后行內(nèi)鏡復(fù)查，其中29例十二指腸潰瘍穿孔患者潰瘍病灶已愈合，5例急性胃潰瘍穿孔中有4例潰瘍病灶已愈合，另1例仍有淺表潰瘍，繼續(xù)消化內(nèi)科規(guī)范治療后痊愈。

討論

腹腔鏡下胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)主要是利用腹腔鏡自身特點(diǎn)，可避免開(kāi)腹手術(shù)切口限制，腹腔沖洗充分，可吸出膈下﹑盆腔的積液，避免腹腔殘余感染，必要時(shí)還可以在最低點(diǎn)放置引流管，最大限度地防止術(shù)后發(fā)生腹腔殘余膿腫[3]。本組34例患者手術(shù)均獲成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，手術(shù)耗時(shí)短、創(chuàng)傷小、安全性高、恢復(fù)快，體會(huì)如下：①術(shù)前要明確診斷，結(jié)合臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查，積極排除與其鑒別的疾病，如急性胰腺炎、急性闌尾炎及急性膽囊炎等。②氣腹壓力一般12～14mmHg[4]，過(guò)高會(huì)影響患者的代謝，造成心肺功能障礙、高碳酸血癥及酸中毒等不良反應(yīng)。③腹腔鏡單純縫合修補(bǔ)術(shù)治療胃十二指腸潰瘍急性穿孔需要熟練的腔鏡縫合打結(jié)技術(shù)，縫合時(shí)盡量1次完成進(jìn)針，打結(jié)時(shí)用力均勻。④縫合時(shí)應(yīng)在潰瘍穿孔稍遠(yuǎn)處組織進(jìn)針，全層縫合，穿孔處出針后再縫合對(duì)側(cè)，動(dòng)作要輕柔，以免打結(jié)，造成組織切割。對(duì)于較小的穿孔或局部組織水腫較輕，縫合后用大網(wǎng)膜覆蓋固定穿孔處。對(duì)于較大的穿孔或局部組織水腫明顯，可用大網(wǎng)膜填塞于穿孔內(nèi)后再打結(jié)。⑤對(duì)急性胃潰瘍穿孔，則先取穿孔處組織送快速病理切片，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)胃癌，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行胃癌根治術(shù)。⑥徹底反復(fù)沖洗腹腔以清除食物殘?jiān)⒏骨环e液及膿液。⑦根據(jù)術(shù)中情況放置腹腔引流管。⑧術(shù)后要積極行消化內(nèi)科規(guī)范性治療，定期內(nèi)鏡復(fù)查明確潰瘍愈合情況。

近年腹腔鏡手術(shù)已越來(lái)越多的應(yīng)用于急性胃、十二指腸穿孔的手術(shù)治療，與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。研究表明，腹腔鏡手術(shù)很大程度上降低麻醉藥物的使用量，從而達(dá)到降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)意外的目的，并且為患者減輕醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，同時(shí)住院時(shí)間縮短也可為患者節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用[5，6]。若嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)操作技巧及術(shù)后消化內(nèi)科規(guī)范治療，一定能取得滿意效果，此方法值得在基層醫(yī)院臨床應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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2Mouret P，F(xiàn)rancois Y，Vigual J，et al.Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer J.Br J Surg，1990，77：1006.

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