闌尾炎再手術(shù)28例分析

摘要 目的：探討預防或降低闌尾炎再手術(shù)率的措施和手術(shù)方法。方法：收治急性闌尾炎患者28例，進行回顧性分析。結(jié)果：28例再手術(shù)者因結(jié)腸腫瘤而漏診7例，其它疾病誤診5例，因明顯技術(shù)操作不當致再手術(shù)6例，其中2例表現(xiàn)為失血性休克，2例闌尾殘株炎，2例腹壁下動脈損傷；術(shù)后并發(fā)癥10例，其中腹壁竇道4例，糞瘺2例，腹膜外膿腫2例，盆腔膿腫2例。結(jié)論：掌握外科基本功，遵循外科基本原則；避免慣性思維，減少誤診機會，常能夠避免或減少再手術(shù)機率。

關(guān)鍵詞 闌尾炎并發(fā)癥再手術(shù)

闌尾炎是外科學常見病、多發(fā)病，闌尾炎切除術(shù)是每一位普外科醫(yī)生最初接觸，較熟練掌握的手術(shù)。1982年1月～2005年1月收治闌尾炎患者28例，手術(shù)后因各種原因施行再手術(shù)做回顧性分析，旨在喚起廣大醫(yī)師的重視，避免或減少再手術(shù)的機會。

臨床資料

本組患者28例，男16例，女12例。年齡6～83歲，平均44.5歲。再手術(shù)距初次手術(shù)時間24小時～2年，因結(jié)腸腫瘤而漏診7例，其它疾病5例，因明顯技術(shù)操作不當致再手術(shù)6例，術(shù)后并發(fā)癥10例。急診手術(shù)指征包括失血性休克，彌漫性腹膜炎，擇期（限期）手術(shù)者疑結(jié)腸腫瘤通過“B超”、鋇劑灌腸透視、結(jié)腸鏡、病理學檢查予以診斷，腹壁竇道形成者術(shù)前造影明確竇道走行，術(shù)中沿竇道往入美藍染色確定竇道切除邊界，對反復發(fā)生腸梗阻、不明原因右下腹痛者經(jīng)認真腸道準備行剖腹探查，28例再手術(shù)者2例死于多臟器功能衰竭，其余切口均Ⅰ期愈合，痊愈出院。

討論

熟練掌握基本功，遵守外科基本原則：大部分闌尾炎可以通過行闌尾切除較容易治愈，但仍不能忽視外科手術(shù)的基本原則[1]，嚴格的無菌技術(shù)，輕柔細致的操作，術(shù)后嚴密觀察和及時正確處理，在順利完成多例闌尾切除的年輕醫(yī)生中尤其應(yīng)加強貫穿這種觀念和思想。本組2例腹腔內(nèi)出血再次手術(shù)者證實為系膜結(jié)扎線滑脫所致，原因為系膜水腫、脆弱、打結(jié)不確實等。常規(guī)在結(jié)扎系膜后，線暫不剪斷，歸還于后位，置于紗布2～3分鐘，查無活動性出血，方能關(guān)腹。當闌尾部炎癥變重，殘端包埋不滿意，疑糞瘺可能，需留置軟質(zhì)膠管引流，并要和殘端留有距離，確保引流管通暢，拔除時間至少1周即超過瘺出現(xiàn)的危險時段，否則達不到放置引流的目的，本組2例糞瘺均是第4天拔除引流管后發(fā)生的，應(yīng)引以為戒。

認真詢問病史，嚴格體查及輔助檢查是減少誤診機會：闌尾炎的癥狀體征較為典型，掩蓋了其它疾病的表現(xiàn)，加之術(shù)前準備時間短，很容易漏診。本組28例再手術(shù)中有17例出現(xiàn)原發(fā)病系結(jié)腸腫瘤，2例Meckle憩窒，2例出血性壞死性小腸炎，1例為先天性腸旋轉(zhuǎn)不良，因此臨床醫(yī)生在診斷闌尾炎時要提高警覺，認真詢問病史，仔細體格檢查，做必要的輔助診斷以減少誤診機會。本組2例結(jié)腸腫瘤行闌尾切除術(shù)，7天出院，18～20天復診表現(xiàn)為重度貧血，消耗狀態(tài)。顯然，第1次入院如果經(jīng)過認真的體檢就有可能早期發(fā)現(xiàn)，避免漏診。病例報道結(jié)腸癌誤診闌尾炎[2]，對于中老年患者要追問腹痛的位置、性質(zhì)、有無排便習慣改變，對有不明原因消瘦的，查體要注意有無包塊。如果術(shù)前懷疑結(jié)腸腫瘤，應(yīng)選右下腹探查切口，其重要性在于可以Ⅰ期施行腫瘤手術(shù)，否則再手術(shù)延誤了腫瘤治療的黃金時間，又給根治性手術(shù)增加了難度。當闌尾病變輕微與體征不符，除重點檢查回盲部外還應(yīng)至少探查20cm末端回腸，對于女性患者要探查附件有無卵巢囊腫破裂或蒂扭轉(zhuǎn)。如果術(shù)后仍有右下腹痛，反復腸梗阻，不能用其他解釋，應(yīng)囑患者進行全面檢查，以免遺漏可能存在的其它疾病。

闌尾切除術(shù)應(yīng)注意的問題：⑴切口選擇：麥氏切口是闌尾切除的經(jīng)典切口，已被實踐所證明。同時亦要參照病人的胖瘦，闌尾壓痛最顯著的位置進行適當調(diào)整，以良好的暴露和容易操作為目的，切忌片面追求小切口，盲目比速度的做法。小切口，外觀美，并不意味著創(chuàng)傷小，追求整體損傷小，才是微創(chuàng)的真正涵義。經(jīng)驗不多的年青醫(yī)生實施小切口切除闌尾時一定要正確理解，切莫走極端。闌尾穿孔并彌漫性腹膜炎，其治療原則發(fā)生了改變，應(yīng)嚴格遵循腹膜炎的處理原則，常選取右下腹直肌外緣探查切口，當無法排除發(fā)病系上消化道穿孔引起的彌漫性腹膜炎時，通常先用臍為中心的腹部正中小切口，開腹后根據(jù)病變位置相應(yīng)延長，可大道上手術(shù)的目的。⑵尋找闌尾：常規(guī)方法可按照盲腸上三條結(jié)腸帶交匯處尋找闌尾，也可借助回盲襞予以確認，兩種方法結(jié)合尋找闌尾多能獲得成功。少數(shù)患者采取上述方法尋找不到闌尾依然是各級醫(yī)師都可能遇到的棘手問題，應(yīng)想到常見的幾種原因：①異位（肝下、左下腹、腹膜后）闌尾；②乙狀結(jié)腸過長或橫結(jié)腸下垂至右下腹；③反復發(fā)作慢性闌尾炎，闌尾萎縮，急性闌尾炎被大網(wǎng)膜腸管包裹或闌尾周圍膿腫侵蝕闌尾，消失殆盡。