脾臟損傷治療體會28例

摘要 目的：探討總結創傷性脾破裂的治療方法及經驗。方法：對3例患者入院時血壓、脈膊等生命征平穩，B超檢查限于脾包膜或者實質的表淺裂傷，無合并腹腔臟器損傷的閉合性脾損傷，采取非手術治療，嚴密觀察生命征，動態監測血紅蛋白、紅細胞壓積及尿量情況，Ⅰ例病情惡化則中轉手術。對25例脾損傷休克患者均行剖腹探查，其中8例1級脾損傷行縫合修補術，5例Ⅱ級脾損傷行非規則性脾部份切除，12例Ⅲ級脾損傷行全脾切除。結果：本組病例均痊愈，無術后出血而再次手術病例.無術后感染病例。結論：根據患者不同情況采取個體化治療方案.以搶救患者生命為第一，保留脾臟為第二的原則。

關鍵詞 脾臟損傷治療原則體會

脾臟損傷居于腹腔臟器損傷的首位，發病率占腹部損傷的22%～38%，多發于青壯年，以18～50歲為多見，男性高于女性，男女之比達6：1，部分患者有脾腫大病史。

資料與方法

本組患者28例，男24例，女4例，年齡7～56歲。本組均為腹部閉合損傷，車禍傷21例，鈍器及拳擊傷4例，撞擊傷2例，墜落傷1例。其中延遲性出血2例（7.0%），時間1～6天。對3例患者入院時血壓、脈膊等生命征平穩，B超檢查限于脾包膜或者實質的表淺裂傷，無合并腹腔臟器損傷的閉合性脾損傷，采取非手術治療，嚴密觀察生命體征，動態監測血紅蛋白、紅細胞壓積及尿量情況，Ⅰ例病情惡化則中轉手術。對25例脾損傷休克患者均行剖腹探查，其中8例1級脾損傷行縫合修補術，5例Ⅱ級脾損傷行非規則性脾部份切除，12例Ⅲ級脾損傷行全脾切除（5例行脾組織片大網膜內移植術）。

臨床表現：脾臟損傷的主要表現為腹膜刺激征、腹腔內出血和失血性休克的癥狀和體征。患者均有不同程度的左季肋部疼痛，疼痛可放射到左肩部，且于呼吸時加重，脾區壓痛、叩擊痛，腹肌緊張不明顯，脾濁音區擴大且固定。煩躁、口渴、心悸、出汗、四肢無力、呼吸急促、表情痛苦、神志淡漠、面色蒼白、脈搏細速及血壓下降等臨床表現。

治療及其原則：脾臟血運豐富，組織脆弱，又易遭受外傷，尤其在腹部閉合損傷中，脾破裂居于首位（22%～38%）。對于脾損傷患者進行脾保留手術應遵循的原則：①先保命后保脾是基本原則；②年齡越小越優先選擇保脾手術；③根據脾臟損傷程度、類型選擇最佳術式；④必要時聯合應用幾種術式更為安全實際；⑤脾保留手術后要注意嚴密觀察和隨訪患者；⑥遇有老齡患者、主要器官功能低下或障礙、嚴重感染、腹部復雜多發傷、凝血酶原時間顯著延長者，為避免造成意外，果斷考慮脾切除。

具體治療措施：①無休克或容易糾正的一過性休克，影像學檢查（B超、CT檢查）證實脾臟裂傷比較局限、表淺，無其他腹腔臟器合并傷者，可在嚴密觀察血壓、脈搏、腹部體征、血細胞比容及影像學變化的條件下行非手術治療，患者要絕對臥床休息，禁食，必要時放置鼻胃管，持續靜脈輸液，應用止血藥、鎮靜藥、鎮痛藥和抗生素等，必要時給予適量輸血。②觀察過程中如發現繼續出血（48小時內需輸血>1200ml），腹痛范圍擴大且疼痛加劇，腹膜刺激征加重，發現有其他臟器損傷，應立即中轉手術。③不符合非手術治療適應證者，應盡快剖腹探查，以防延誤。④徹底查明傷情后，明確可保脾者（主要是Ⅰ、Ⅱ級損傷），可根據傷情采用生物膠黏合止血、物理凝固止血、單純縫合修補、脾動脈結扎或部分脾切除等。⑤脾臟中心部碎裂、脾臟粉碎性破裂、脾蒂或脾門部大血管受損、合并空腔臟器破裂致腹腔嚴重污染、高齡及多發傷情況嚴重需迅速結束手術者，應行全脾切除術。為防止小兒日后發生脾切除后兇險性感染（OPSI），可將1/3脾組織切成薄片或小塊埋入大網膜囊內進行自體脾移植。成人OPSI發生率甚低，多無此必要。⑥脾被膜下破裂形成的血腫和少數真性破裂后被網膜等周圍組織包裹形成的局限性血腫，一般發生在傷后2周，也有遲至數月后發生者。此種情況下應切除脾。若無腸道等空腔臟器破裂，術中可收集腹腔積血進行回輸。

討論

脾臟損傷的程度是選擇脾保留手術的病理學依據，隨著保脾手術的不斷開展，對脾臟損傷確切分級的要求就越來越迫切，即確認哪些情況下可以保留脾臟或脾組織及如何選擇治療方法，哪些情況下必須切除脾臟等，其理論意義和臨床應用價值是不言而喻的。

目前，各國都有自己的分類標準，影響較大的有Feliciano 4級，Gall Scheele 4級，Uranus 5級等。臨床工作中，針對以上分級標準，我們建議：對Ⅰ級脾損傷，可采用非手術治療或黏合止血、縫合修補術；對Ⅱ級脾損傷，多數病例可采用黏合止血、縫合修補術，部分需行脾臟部分切除術；對Ⅲ級脾損傷，常采用脾臟部分切除術或全脾切除術，或全脾切除術加自體脾（組織）移植；對Ⅳ級脾損傷，應果斷行全脾切除術，或附加自體脾（組織）移植。脾臟損傷分級的提出是統一、規范術式選擇的前提，它的目的是為了更好地指導臨床實踐。而臨床病情卻是復雜的，脾損傷程度不可能如同分級那樣典型，任何一種術式都不可能適用于所有患者，特別是脾損傷的位置可能有多處，程度有多種，更不能機械地套用各種保脾術式，而是應在掌握每種術式的適應證和基本技術基礎上根據實際情況靈活地選用多種術式、聯合應用，方具有實用性。

注意事項：術前積極補充血容量、糾正休克、保持生命體征平穩是治療成功的關鍵。術中嚴密監測各項生命體征，充分做好輸血和補液準備，請相關科室協助監護患者，隨時作好搶救和中轉外科手術的準備。術后1周內密切觀察生命體征和腹部體征變化、腹腔引流管引流積血的量和性狀變化，以防腹腔內其他臟器損傷的漏診和術后并發癥的發生，若術后收縮壓<90mmHg，心率>110次/分，腹腔引流液多而且為新鮮血，即應再次剖腹手術。